Ošetřování pacienta po radikální cystektomii

Radikální cystektomie je považována za standardní a nejúčinnější metodu léčby nediseminovaného karcinomu močového měchýře. Znamená to odstranění močového měchýře spolu s perivezikální tukovou tkání peritoneálním krytem měchýře.

U mužů se přistupuje k odstranění prostaty a semenných váčků, ve specifických případech i uretry, u žen obou vaječníků a adnexy, dělohy a většinou i přední stěny poševní s uretrou. Standardně se provádí regionální lymfadenektomie. Příčinou tohoto onemocnění bývá poměrně často kouření, ale projevují se zde i genetické faktory, následky chronických infekcí a urolitiázy, někdy k onemocnění dochází po ozáření, na vině bývá i působení chemických látek u lidí pracujících v gumárenských a textilních provozech. Mezi nejčastější projevy tohoto onemocnění patří urgentní močení, dysurie, polakisurie spojená s makroskopickou hematurií a také bolesti v pánevní nebo bederní oblasti.

Terapie

Způsob léčby je zvolen podle typu nádoru, rozhodující je, zda se jedná o povrchové, infi ltrující nebo metastazující karcinomy. K základním léčebným metodám patří imunoterapie, chirurgická léčba, aktinoterapie a chemoterapie.

Chirurgická terapie

K základním výkonům se řadí endoskopické operační metody (TUR), parciální cystektomie, radikální cystektomie nebo radikální cystektomie s lymfadenektomií.

Typy derivací

V současné době se používají čtyři typy derivací (obr. 1 až 4):- Do ileálního segmentu, inkontinentní typ (Bricker). Při tomto výkonu je resekováno asi 15 cm terminální kličky ilea ze střevní pasáže, do které jsou implantovány oba močovody a je vyvedena jako ileostomie přes stěnu břišní, tzv. ureteroileostomie. – Do sigmoidea nebo sigmoileálního nízkotlakého rezervoáru, kontinentní typ (Mainz Pouch II). Zde se močovody přetnou v blízkosti močového měchýře a následně se oba uretery implantují do oblasti rektosigmoidea. Moč je odváděna společně se stolicí análním otvorem. – Do heterotopního ileálního nebo ileokolického nízkotlakého rezervoáru, kontinentní typ (Indiana pouch). Uretery jsou implantovány do ileálního nebo ileokolického segmentu a apendix, sloužící jako kontinentní rezervoár, se vyústí kůží. Rezervoár se vyprazdňuje katetrizací. – Do ortotopního ileálního nízkotlakého rezervoáru, kontinentní typ (Studer). Zde je resekováno asi 45-60 cm terminální části ilea ze střevní pasáže a následně je vytvořen náhradní močový měchýř, tzv. neovezika. Oba uretery jsou implantovány do neoveziky.

KAZUISTIKA

Pacient Z. P,. narozen 1959, přijat v roce 1995 pro ataku makroskopické hematurie. Poté mu byla provedena transureterální resekce tumoru močového měchýře pro uroteliální karcinom s následnou intravezikální aplikací látek, které snižují pravděpodobnost recidivy. V roce 2002 nastala recidiva, znovu byla provedena transureterální resekce tumoru a intravezikální aplikace chemoterapeutické látky Interferon.

V roce 2003 byla zjištěna rozsáhlejší recidiva na zadní a přední stěně močového měchýře, podle CT nálezu prokázána infi ltrace svaloviny. Následovně byl pacient přijat na urologické oddělení k plánované operaci, tzv. radikální cystektomii. Při přijetí byl poučen o jednotlivých typech močové derivace. Pacient se rozhodl pro ortotopní neoveziku typu podle Studera.

Předoperační příprava

Před operací je nutné pacienta seznámit se všemi pomůckami, které bude po operaci potřebovat. Pacient se rozhodl pro ortotopní derivaci, kdy je u něj důležitý nácvik samokatetrizace. Součástí je také důkladná psychická příprava, kdy lékař nemocného pečlivě informuje o průběhu operace, možných komplikacích a dalším pobytu na pooperační jednotce intenzivní péče (JIP). Příprava před radikálním operačním výkonem začíná již několik dní před samotnou operací. Pacient musí projít veškerým interním komplementárním vyšetřením a přípravou a také autotransfuzí před zákrokem. Další postupy jsou stejné jako u chirurgických výkonů prováděných na trávicí a střevní soustavě.

Perioperační období

Na operačním sále je anesteziologickým lékařem zajištěn epidurální katétr z důvodu epidurální analgezie kombinované s celkovou anestezií, umělou plicní ventilací a k další analgetizaci v průběhu pooperační péče na JIP. Před začátkem operace zajistí anesteziolog invazivní vstupy: centrální žilní katétr a arteriální katétr. Pro dostatečnou nutriční výživu je důležité zavést nazogastrickou a duodenální sondu.

Pooperační období

Pacient byl na naše oddělení přijat v 15.25 hodin po úspěšné extubaci na sále, plně při vědomí, orientovaný v místě i čase. Operace trvala 7 hodin, průběh byl bez komplikací. Na operačním sále ztratil kolem 2 litrů krve, ztrátu postupně uhradily dvě autotransfuze. Pacient byl napojen na monitor ke sledování základních fyziologických funkcí, k prevenci hypoxie mu byla dána kyslíková maska s tepelnou nebulizací. Do oblasti malé pánve byly zavedeny dva břišní drény, levý a pravý.

Z neoveziky byly vyvedeny dvě epicystostomie, rovněž levá a pravá. Oba močovody byly jištěny uretrálními cévkami. Vzniklým hrdlem neoveziky byl zaveden močový balonkový katétr. Byla odebrána krev na laboratorní hematologické a biochemické vyšetření, vyšetření moči nebylo možné provést z důvodu silné hematurie. Dále jsme pokračovali v pooperační analgezii epidurální cestou, množství analgetické dávky je určováno podle intenzity bolesti.

Léčba i prevence

K dostatečné hydrataci byla nasazena parenterální výživa, k prevenci anaerobní infekce širokospektrá antibiotika, dále prokinetika, byla zahájena antikoagulační profi laxe, antiulcerózní a antioxidační terapie. Součást prevence bronchopneumonie a atelektáz spočívala v expektorenci inhalační metodou a v podávání mukolytik. Po operaci byla nazogastrická sonda ponechána k derivaci, duodenální výživa se zavedla až první pooperační den. Zvyklostí našeho oddělení je vertikalizování až 7. pooperační den. Nedílnou součástí pooperační péče je však rehabilitace a mobilizace nemocného, jako nejlepší prevence tromboembolitických komplikací, nezbytná je péče o průchodnost drénů, protože produkce hlenů střevní sliznicí je častou příčinou jejich neprůchodnosti. Proplachování neoveziky musí být prováděno v malých množstvích (maximálně 30 ml), poněvadž neovezika má po operaci malou kapacitu. Drény jsou odstraňovány postupně, uretrální cévky 12. až 14. den po operaci, břišní drény podle sekrece a epicystostomie asi 16. až 18. den. Pacient byl 8. pooperační den přeložen bez komplikací a ve stabilizovaném stavu na urologické oddělení.

Závěr

Asi tři neděle po výkonu byla ověřena vodotěsnost rezervoáru tzv. pouchografi í, tedy naplněním neoveziky kontrastní látkou pod skiaskopickou kontrolou. Pokud nedochází k úniku kontrastní látky, lze odstranit i močový katétr. Pacient byl propuštěn do domácí péče, nadále však v pravidelných intervalech dochází na ambulanci kvůli sledování parametrů po operaci. Je kontrolováno: ultrazvukové vyšetření ledvin, neovezika, pouchografi e, rtg zobrazení močového rezervoáru, vylučovací urografi e, vyšetření vnitřního prostředí (ABR), renální funkce, cytologická, bakteriologická vyšetření, pouchoskopie (endoskopické vyšetření močového rezervoáru).


SOUHRN

Nádory močového měchýře patří k častým onkologickým onemocněním, se kterými se setkáváme na naší jednotce intenzivní péče. Léčba závisí na stadiu nádoru, na celkové fyzické kondici nemocného a také na jiných přidružených onemocněních. Přístup ke každému nemocnému je individuální.

SUMMARY

Bladder tumors belong to common oncologic diseases that we can see on our intensive care unit. The treatment is individual and depends on the stage of the tumor, general health of the patient and other diseases.


O autorovi: Martina Nagyová Petra Bartoníková, Mezioborová jednotka intenzivní péče, ARK, FNsP Ostrava-Poruba (nagyova17@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!