Ošetřování pacienta s polymorfní závislostí

Závislost sama o sobě nese velké množství seskupených znaků, proto se nazývá syndromem závislosti. Samostatnou skupinou je tzv. polymorfní závislost, která je typická užíváním několika látek současně (např. stimulancia, kanabinoidy, tabák, kofein…).


SOUHRN: Autorka, působící jako směnová sestra na mužském režimovém oddělení pro léčbu závislostí v Psychiatrické léčebně v Horních Beřkovicích, se ve své kazuistice zabývá ošetřovatelským postupem u pacienta s polymorfní formou závislosti.
Klíčová slova: syndrom závislosti, polymorfní závislost, psychoaktivní látka, psychiatrická léčebna, agresivita, bažení

SUMMARY: The author, who works as a charge nurse at male addiction unit of Psychiatric hospital in Horni Berkovice, presents a case study of a patient with polymorphous addiction.
Key words: addiction syndrome, polymorphous addiction, psychoactive substance, psychiatric hospital, aggression, craving


Na závislosti obecně lze nahlížet nejen z biomedicínského pohledu jako na nemoc v lékařském slova smyslu, čili jako na poruchu mozkových funkcí s dědičnými dispozicemi. V současnosti je však aktuální spíše pohled biopsychosociálně duchovní, jako značně se rozšiřující fenomén biomedicínského pojetí. Zahrnuje navíc např. rozměr psychických funkcí, dynamického vývoje mezilidských vztahů a jejich vzájemného podmiňování (rané dětství, zranitelnost, životní krize…). Další aktuálně uplatňovanou metodou zaměřenou na jedince a volně navazující na předchozí je ,,harm reduction“ určená k minimalizaci již vzniklých škod a zároveň uplatňující některá opatření potřebná k ochraně veřejného zdraví (public health), např. výměna použitých inzulinových stříkaček, substituční programy…

Syndrom závislosti sám o sobě je charakteristický:

* pocitem puzení užívat látku, který je provázen silnou touhou (craving, bažení),
* sníženým stupněm sebeovládání při užívání látky (pokud jde o začátek, ukončení a množství látky),
* tendencí ke zvyšování dávek a zároveň zvyšující se tolerancí k účinkům látky (potřeba vyšších dávek pro dosažení účinku původně vyvolaného nižšími dávkami),
* postupným zanedbáváním aktivit, vztahů nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky (např. drogy, alkoholu) a zvýšeným množstvím času věnovaného získávání nebo užívání látky (popř. zotavování se z jejího účinku). V pokročilém stadiu je závislost doprovázena také celkovým, nejčastěji psychosociálním úpadkem,
* preferencí užívání látky i přes jasně prokázané, naprosto zjevné škodlivé následky (somatické: poškození jater, ledvin atd., psychické: depresivní stavy, psychotické epizody, poškození některých kognitivních funkcí – myšlení, paměť apod., sociální: destrukce vztahů s rodinnými příslušníky, partnerem, přáteli…),

Z medicínského vymezení (definice podle 10. revize MK jde z mnoha hledisek o velice složitý fenomén.
Syndrom se vyskytuje v mnoha podobách a odvíjí se od typu preferované psychoaktivní látky. Pro získání velmi stručného přehledu se může jednat o: závislost na alkoholu, závislost na opioidech, závislost na kanabinoidech, závislost na sedativech (benzodiazepinech, hypnotikách), závislost na stimulanciích (pervitin, kokain), závislost na halucinogenech, závislost na tabáku, závislost na organických rozpouštědlech. Závislosti jsou v naprosté míře zástupné, proto je základním požadavkem léčby úplná abstinence, která se vztahuje i na v minulosti nepreferované psychoaktivní látky.

Kazuistika

Na mužské režimové oddělení pro léčbu závislostí v Psychiatrické léčebně v Horních Beřkovicích byl přijat pacient po absolvování detoxifikační léčby a stabilizaci psychického stavu. Protitoxikomanická léčba mu byla nařízena soudně z důvodu majetkové a násilné trestné činnosti. Jeho závislost se týkala abúzu pervitinu i. v. a kouření marihuany. V minulosti měl též problémy s nadužíváním alkoholu.

Základní informace o nemocném

Pacient, muž, 28 let, byl přijat nejprve na přijímací oddělení k detoxifikační léčbě. Zpočátku pobytu byl u něj přítomen psychotický stav s paranoidním nastavením hlavně vůči spolupacientům. Měl pocit, že pracují jako agenti a chtějí ho zabít. Po nasazení medikamentózní léčby Tiapridal 100 mg 1–1–2 tbl. a Risperdal 2 mg 1–1–2 tbl. začaly tyto stavy ustupovat a pacient se cítil lépe. V minulosti mu byla prokázána hepatitida typu C, inzulinové stříkačky neměl pokaždé sterilní. Jiným somatickým onemocněním netrpí. (Pozn.: toxikomani požívají tzv. inzulinky pouze jako běžnou pomůcku k aplikaci drogy i. v., a proto hepatitis typu C, v menší míře také typu B, patří k velmi častým komplikacím nesterilně provedených aplikací spolu s dalšími virovými a bakteriálními infekcemi. Méně často touto cestou mohou vznikat také tromboembolické komplikace).

Sociální situace pacienta hraje podle mého názoru značnou roli v úspěšném zvládnutí léčby, proto ji zde stručně uvádím. Po ukončení základní školy navštěvoval učební obor automechanik, který dokončil. V té době se také rozvedli jeho rodiče. Experimentoval s různými drogami, ale především požíval alkohol. Kouřit začal na základní škole. V současnosti kouří asi 20 balených cigaret denně. Povolání se věnoval 3 roky, během této doby si začal pravidelně aplikovat pervitin i. v. Z důvodu četných absencí mu byl ukončen pracovní poměr. Poté byl registrován na úřadu práce a rodiče jej vykázali ze svého bytu, poněvadž rozkrádal jeho vybavení a za účelem opatření prostředků k nákupu drog ho prodával. Ty si v tomto období potřeboval aplikovat již třikrát týdně. Po opuštění rodičovského bytu bydlel na sociální ubytovně. Napadl a pobodal nožem svého otčíma, když se vracel z práce. Poté byl umístěn do vyšetřovací vazby a následně převezen do psychiatrické léčebny. V současné době je ve spojení pouze se svým bratrem.

Mužské režimové oddělení pro léčbu závislostí v Psychiatrické léčebně v Horních Beřkovicích

Stručný průběh hospitalizace

24. den: Pacient přeložen na režimové oddělení kde byl seznámen s chodem komunity a léčebným režimem.
25.–30. den: Muž postupně integrován do komunity. Po úvodním pohovoru s psychologem byl navázán psychoterapeutický vztah a pacient byl zařazen do terapeutické skupiny toxikomanů.
31.–33. den: U pacienta se během víkendu dostavilo silné bažení po drogách, projevující se zvýšeným stupněm nervozity, podrážděnosti vůči spolupacientům a výbušností. Sám využil individuálního pohovoru se sestrou, po kterém cítil úlevu. Odreagoval se cvičením v posilovně.
34. den: Pacient se dostal s jedním spolupacientem do konfliktu, provázeným brachiální agresí.

Ošetřovatelský proces

Na základě ošetřovatelské anamnézy, realizované na příjmovém oddělení, jsem po překladu pacienta na naše oddělení rozšířila údaje o jeho stavu a doplnila nové aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Pacient spolupracoval při odběru anamnestických dat a řazení diagnóz podle svých priorit. Diagnózy jsou platné k 34. dni hospitalizace.

Aktuální ošetřovatelské diagnózy:

1. Akutní násilí vůči okolí z důvodu nervozity a podrážděnosti.
2. Neúčinné zvládání problémů z důvodu fyzické a psychické závislosti na psychoaktivních látkách.
Porušená sociální interakce z důvodu neschopnosti sdělit prožité.
4. Bezmocnost.
5. Beznaděj.

Potenciální ošetřovatelské diagnózy:

1. Riziko relapsu z důvodu nezvládnutého bažení po droze.
2. Riziko vzniku asociálního chování z důvodu recidivy závislosti.
3. Riziko opakované ztráty zaměstnání a bydlení.

Ukázka rozpracované aktuální ošetřovatelské diagnózy

Akutní násilí vůči okolí z důvodu nervozity a podrážděnosti.
Krátkodobý cíl: Pacient nebude pociťovat psychickou nepohodu (podrážděnost, nervozitu). Bude schopen objektivně zhodnotit situaci bez projevů verbální a brachiální agrese.
Dlouhodobý cíl: Pacient rozpozná neefektivní chování a jeho důsledky. Uvědomí si a bude schopen verbalizovat možnosti odklonění, vyhnutí se a zvládnutí projevů agrese vůči jiným osobám a věcem. Pacient bude motivován pro doléčování závislosti po ukončení střednědobé odvykací léčby.

Plán ošetřovatelské péče:

* zajistit bezpečnost agresora a napadené strany,
* podpora k verbalizaci vzteku,
* zhodnocení somatického stavu,
* informovat lékaře, splnit jeho ordinace,
* zajistit možnost odpočinku na klidném místě, sledovat efekt podané medikace a chování nemocného, být mu nablízku a srozumitelně s ním komunikovat,
* provést záznamy do dokumentace, vyplnit formulář o hlášení mimořádné události na oddělení.

Realizace plánu ošetřovatelské péče: Vzniklý konflikt mezi dvěma pacienty jsme přerušili za pomoci přivolaných sanitářů. Zkontrolovala jsem somatický stav obou stran a nenalezla žádná zranění. Poté jsem bezprostředně informovala lékaře, který naordinoval aplikaci 2 amp. Tiapridalu i. m. a sledování stavu pacienta.
Po celou dobu jsme s pacientem hovořili jasně a otevřeně, všímali si neverbálních projevů chování. Byl mu poskytnut prostor pro dotazy a slovní vyjádření pocitů. Průběžně jsem prováděla záznamy do dokumentace a informovala lékaře o vývoji stavu a efektu aplikovaného léku. Sepsala jsem hlášení o mimořádné události na oddělení.

Hodnocení ošetřovatelské péče: Po 30 minutách od aplikace Tiapridalu došlo k postupnému zklidnění pacienta, který začal mít na vzniklou situaci realistický náhled. Souhlasil s vysvětlením a omluvou napadenému a komunitě. Vzal v úvahu eventualitu podání hlášení o maření soudem určené psychiatrické a protitoxikomanské léčby při opakovaném napadení jiné osoby.

Závěr

Je nezbytné kontinuálně podporovat pacienta během jeho pobytu v aktivním přístupu k léčbě a zdůrazňovat výhody abstinence. Důležité je rovněž získat důvěru z jeho strany a být mu kdykoli nablízku. Prioritou je získání náhledu na závislost, od kterého se odvíjí orientace a porozumění celé situaci. Nedílnou součástí léčby je také nácvik relaxačních technik, jako např. Schulzův autogenní trénink nebo rekreačních aktivit, jako účinných prostředků ke zvládání bažení po drogách, které bude nemocného provázet navždy. Edukace je zaměřena také na oblast péče o zdraví po propuštění a podporu k volbě vhodného doléčování závislosti v komunitě či doléčovacím zařízení. Na těchto aktivitách se podílí celý multidisciplinární tým složený z lékaře, psychologů, sociální pracovnice a ošetřujících sester.


O autorovi: Bc. Ilona Trefná, Oddělení pro léčbu závislostí, Psychiatrická léčebna, Horní Beřkovice (ilona.trefna@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!