Ošetřování pacientů na UPV s dg. cévní mozková příhoda

Rozhodnutí začít s umělou plicní ventilací je, kromě neodkladných resuscitací, založeno na klinickém stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a odpovědi na konzervativní terapii. Kvalitní ošetřovatelská péče o pacienta na UPV omezuje rozvoj komplikací a umožňuje odpojení pacienta od ventilátoru v relativně dobré biologické i psychické kondici.


SOUHRN: Cévní mozkové příhody (CMP) jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích, četnost výskytu u nás je asi 300 případů na 100 000 obyvatel a rok. Četnost úmrtí v ČR ve srovnání s jinými státy je dvojnásobná. Při nutnosti umělé plicní ventilace (UPV) je velice důležitá kvalitní ošetřovatelská péče.
Klíčová slova: CMP, umělá plicní ventilace, ošetřovatelská péče, monitorace na JIP, komplikace


Mozková příhoda neboli iktus je akutní cévní poškození mozku. Toto poškození může být způsobeno ucpáním cévy krevní sraženinou, zúžením krevních cév nebo prasknutím cévy.

Ve vztahu k příčině se odlišují také příznaky:

* ztráta svalové síly nebo náhlý vznik nemotornosti,
* znecitlivění nebo jiné neobvyklé pocity v částech těla,
* úplná nebo částečná ztráta vidění,
* neschopnost dobře mluvit nebo rozumět řeči,
* ztráta rovnováhy, nejistoty, nečekaný pád,
* závrať, polykací obtíže, náhlý vznik zmatenosti nebo poruchy vědomí,
* neobvyklá bolest hlavy, která vznikla náhle a má nezvyklý ráz.

U výše uvedených příznaků je nejdůležitější čas jejich vzniku a transport do nejbližšího iktového centra. Časové okno je rozhodující pro efekt léčebných zásahů.

CMP dělíme na ischemický a hemoragický iktus. Ischemický iktus tvoří 85 % všech CMP, je způsoben blokádou krevní sraženinou, zúžením přívodné mozkové tepny nebo tepen, anebo emboly uvolněnými ze srdce či tepen. Příčinami mohou být – ateroskleróza, vysoký TK, vysoká hladina tuku v krvi, dědičnost, migréna, cukrovka, kouření, nadměrné požívání alkoholu, věk a jiné. Hemoragický iktus tvoří 15 % případů, je způsoben krvácením do mozkové tkáně, nebo do prostoru pod pavučnicí, způsobeným aneurysmatem nebo určitým onemocněním, tyto druhy mají nejvyšší úmrtnost.

Umělá plicní ventilace

UPV představuje způsob dýchání, při němž mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem. Rozhodnutí začít s umělou plicní ventilací je, kromě neodkladných resuscitací, založeno na klinickém stavu nemocného, charakteru základního onemocnění a odpovědi na konzervativní terapii. V praxi lze pro základní orientaci používat hodnocení parametrů oxygenace, ventilace, plicní mechaniky a celkového stavu nemocného. Neoddělitelnou součástí zhodnocení je i posouzení prognózy nemocného.

Cíle UPV můžeme rozdělit na patofyziologické, tj. snížení dechové práce, ovlivnění velikosti plicního objemu, podpora nebo jiná manipulace s výměnou plynu v plicích, zvrat akutní respirační acidózy, alkalózy, snížení nitrolebního tlaku, stabilizace hrudní stěny, možnost celkové anestezie, hluboké analgosedace či nervosvalové blokády, zvrat dechové tísně, a klinické, tzn. po nezbytně nutnou dobu podpořit či náhradit oxygenační a ventilační funkce selhávajícího respiračního systému.

Odpojit pacienta od UPV lze v případě, když je základní onemocnění vedoucí k UPV v regresi, pokud je nemocný hemodynamicky stabilní (není nutné podávat katecholaminy), pokud se nevyskytují febrilie, respirační systém pacienta zajistí adekvátní výměnu plynů, nemocný je ve stabilizovaném neurologickém stavu (GCS > 12) a má dostatečnou svalovou sílu (adekvátní snaha o kašel), aby mohl dýchat samostatně.

Komplikace UPV

Sestra je svými kvalitními ošetřovatelskými zásahy schopná zabránit nežádoucím komplikacím, nebo je alespoň zmírnit. Proto je velice důležité si uvědomit, které to jsou.

Komplikace můžeme rozdělit na náhle vzniklé (při intubaci či zavedení TSK), např. poranění měkkých tkání, poranění průdušnice, nevhodně zvolená velikost ETK, TSK. Komplikace postupně vzniklé nejčastěji souvisejí se zvlhčením nebo teplotou vdechované směsi, s vysokou nebo nízkou koncentrací kyslíku, s vysokým inspiračním tlakem a následným poškozením plic (barotrauma až pneumotorax, se zánětlivou reakcí – pneumonie, bronchitida). Mezi mimoplicní nežádoucí účinky řadíme poruchy kardiovaskulárního systému, renálního systému, gastrointestinálního systému, komplikace v důsledku upoutání na lůžko, dekubity, poranění, infekce, osychání rohovky a sliznic, psychickou instabilitu a jiné.

Monitorace pacienta na UPV

Uměle ventilovaný pacient bývá hospitalizován na monitorovaném lůžku – ARO, JIP, či specializovaném pracovišti. Zde je neustále pod dohledem sestry, která může okamžitě zhodnotit situaci, například stav vědomí, neklid pacienta, nedostatečnou analgosedaci.

Monitorujeme fyziologické funkce (neinvazivní i invazivní krevní tlak, tepovou frekvenci, EKG křivku, dechovou frekvenci, SaO2, TT, centrální žilní tlak, diurézu, provádíme kapnometrie a kapnografie) a odebíráme biologický materiál (krevní vzorky, koagulační faktory, biochemické vyšetření, acidobazická rovnováha a mnohé další jak ze sérologie, tak mikrobiologie atd.). Získaná data slouží nejen k posouzení aktuálního stavu nemocného, ale také k pozdějšímu zpětnému hodnocení zdravotního stavu a k dokumentaci.

Hodnotíme i celkový vzhled pacienta – oči (stav rohovky, víček, spojivkový vak), uši (sekrece, otlaky), nos (sekrece, krusty, otlaky při NGS), dutina ústní a rty (sekrece, krusty, otlaky při ETK), kůži (exantém, začervenání, otlaky, ragády, opruzeniny), pohlavní orgány (sekrece, začervenání, otoky).

Nezapomínáme sledovat stav výživy a vyprazdňování, například malnutrice, kachexie, obezita, zácpa, průjem. A v neposlední řadě také sledujeme stav vědomí, tj. kvalitu a kvantitu, účelnost analgezie, hloubku sedace.

Ošetřovatelská péče u pacienta na UPV

Pacienti na UPV jsou zcela odkázáni na péči sestry, která umožňuje uspokojování základních životních potřeb jak v oblasti biologické, tak i psychické, proto je velice důležité osvojit si účelné techniky ošetřovatelské péče. Sestra by měla k pacientovi vždy přistupovat s empatií, respektovat stud a soukromí. Do péče lze zapojit i rodinné příslušníky, avšak mnohdy se setkáváme s nesouhlasem z důvodů strachu z neznámého, ze strachu z poškození zdraví. Péče se vždy řídí individuálními potřebami a stavem nemocného.

Do základní péče patří ranní a večerní toaleta, důkladné omytí a osušení pokožky těla, čisté a suché lůžko, lůžkoviny napnuté a bez záhybů, promazávání kůže tělovým mlékem, kafrovou mastí, zvýšená péče o oční rohovku (borová voda, Lacrisyn, Arufil, OphthalmoAzulen), zvýšená péče o nos a uši, zvýšená péče o dutinu ústní a rty (Stopangin, Corsodyl, Borglycerin), zvýšená péče o dýchací cesty (šetrné odsávání, bronchiální laváž, podávání inhalace, medikace), ošetření invazivních vstupů (PVK,CVK, PMK, epicystostomie, NGS, PEG, ETK, TSK, arteriální katétr), ošetření rizikových míst ke vzniku dekubitu (Menalind), mytí vlasů, střihání nehtů, holení vousů. Polohujeme každé 2 hodiny, v noci každé 3 hodiny – používat Menalind, kafrové mazání, účelné využití antidekubitních pomůcek, správná poloha těla, vibrační dechová masáž, kontrola a ošetření predilekčních míst, tj. sakrum, boky, lokty, lopatky ramenního kloubu, paty, záda, místa mezi kolenními klouby, mezi kotníky, kontrolovat místa invazivních vstupů a vyměňovat je podle standardu oddělení. Kontrolujeme, zda není v okolí vstupu zarudlá kůže, otlaky, sekrece, otoky, zalomení či ucpání katétru – případné změny konzultujeme s lékařem, především dbáme na včasnou léčbu infekce. Pacienti, u kterých dojde k rozvoji infekce, jsou ohroženi komplikacemi, jako jsou například septický stav, změny v příjmu stravy a tekutin, změny ve vyprazdňování, je u nich vyšší riziko vzniku dekubitu, nechuť spolupracovat.

Péče o okruh ventilátoru

Neméně důležitá, ale mnohdy opomíjená, je péče o ventilátor. Sestra musí být zaškolena a seznámena s funkcí a typem ventilátoru, znát dýchací okruh, jeho výměnu, sterilizaci, sestavení, připojení filtrů, zvlhčování, podávání aerosolů s léky. Dále musí být obeznámena s nejčastějšími závadami (netěsnost), s jejich zvládnutím nebo s nutností vyměnit ventilátor pro technickou poruchu a jak poznat její varovné znaky. Měla by vědět, že je dýchací okruh dobré rozpojovat pouze v nezbytně nutných případech, zvyšuje se tím riziko kontaminace. Důležité je seznámit sestry s připojením ventilátoru k pacientovi, s péčí o ventilátor v průběhu používání, s udržováním průchodnosti dýchacích cest, se zavřeným nebo otevřeným systémem odsávání, s hlavními komplikacemi. Okruhy ventilátoru by se měly vyměňovat za nové (sterilní) jednou až dvakrát týdně, podle standardu oddělení, při výměně okruhu musejí být přítomny 2 sestry, kvůli zajištění dýchání. U každého pacienta je nutné mít havarijní vybavení. Po kalibraci musí sestra přístroj označit štítkem, na kterém bude uvedeno datum, hodina sestavení a podpis sestry, stejný záznam musí být proveden do Deníku oprav a kontroly přístroje. Správnost složení ventilátoru musí vždy zkontrolovat lékař.


O autorovi: Lucie Čermáková, JIP, Neurologická klinika, FN Brno Bohunice (Lucie.Cermakova.87@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ošetřování pacientů na UPV s dg. cévní mozková příhoda
Ohodnoťte tento článek!