Ošetřování po kardiochirurgické operaci na JIP

Kardiochirurgická klinika se ve FN Olomouc specializuje na spektrum výkonů dospělé kardiochirurgie, na arteriální revaskularizaci myokardu, miniinvazivní odběr žil z dolních končetin a na léčbu fibrilace síní – MAZE. Na ventilované JIP máme osm lůžek, z toho dvě boxového typu pro pacienty infekční nebo dlouhodobě hospitalizované.

SUMMARY The clinic of cardiosurgery in FN Olomouc specializes at cardiosurgical procedures, arterial revascularization of myocardium, miniinvasive removal of veins from lower extremities, and treatment of atrial fibrilation – MAZE. We have eight beds at our ventilation ICU, two of them are of box type for patients with infection diseases or hospitalized for a long time.

Kazuistika: Pacient – muž, J. H. (67 let), v anamnéze stav po operaci varixů LDK, pneumonii v mládí CHOPN bez sledování, exkuřák deset let, alergii neguje. Od 3. 9. 2007 začal výše zmíněný pacient pozorovat při zátěži pálivé bolesti na přední straně hrudníku spojené s dušností. Po přerušení aktivity bolesti odeznívaly. Lékaře nevyhledal. Dne 7. 9. byl pro opakovanou intenzivní bolest hrudníku vyšetřen u spádového kardiologa, kde byla na EKG zjištěna deprese úseku ST. Bolesti ustoupily po podání nitrátu. Stav byl hodnocen jako NAP.

Telefonicky domluven převoz pacienta do FN Olomouc na I. interní kliniku na koronarografické vyšetření. Zde podle nálezu – akutní NSTEMI, pozitivní troponin, koronarograficky subtotální stenóza distálního kmene RC, kritická stenóza RMI, RD, střední ACD, 70% stenóza RIA. Na ECHO ejekční frakce 35-40 % s akinezí hrotu a hypokinezí přilehlých segmentů – indikován k urgentní KCH revaskularizaci.

Po vyšetření byl pacient převezen na koronární jednotku I. interní kliniky, kde byly v rámci urgentní předoperační přípravy provedeny laboratorní odběry: KO, koagulace, KS -objednání 4 krevních jednotek do rezervy, anti HIV, HbsAg, anti HBc, BWR, ASLO, FW, celková biochemie a moč + sediment. Dále byl proveden rtg srdce a plic, pacientovi byla oholena oblast hrudníku, obě DKK i s třísly a oblast karotid. Jelikož pacient od rána nic nejedl ani nepil, nebylo nutné zavést NGS. Na operačním sále byl proveden 4násobný by-pass za podpory mimotělního oběhu (54 min).

Výkon trval 3,5 hod. a proběhl bez komplikací. Pacient byl v doprovodu lékaře – anesteziologa předán z operačního sálu na JIP. Operační lůžko je vybaveno dvěma peány, ambuvakem, fonendoskopem, transportním ventilátorem s kyslíkovou láhví. Odtud byl přesunut překládacím zařízením na naše lůžko (šetrný transport).

Za nepřetržitého sledování vitálních funkcí na přenosném monitoru a po napojení na transportní ventilátor, byl převezen na KCH JIP, kde byl napojen na ventilátor EVITA 4, režim BIPAP, FiO2 60 %, dechová frekvence 10, ASB 10, Peep 8, P ins 20 (regulováno podle hodnot ABR). Z přenosného monitoru byl přepojen na monitorovací systém u lůžka.

Zahájena monitorace -EKG křivky, srdeční akce, invazivního TK, CVT, saturace a dechu. Sestra označí jednotlivé Redonovy drény (RD) čísly a zaznamenává krevní ztráty, sleduje operační rány, zda neprosakují krví, DKK zabandážuje. Natočí dvanáctisvodové EKG. Odebere krev na ABR, KO, biochemii (Mg, CK, CK-MB). Za 2 hodiny po sjezdu z operačního sálu se opakuje odběr ABR a natočí se EKG. Po 6 hodinách se znovu točí EKG, odebere se krev na ABR, KO a biochemii (Mg, osmolalita, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST,CK, CK-MB).

Jedná se o základní odběry prováděné u všech pacientů. Ostatní se odebírají podle stavu a ordinace lékaře. U tohoto pacienta byl ještě odebrán myoglobin a troponin – hodnoty lehce vyšší než před operací, pokles až při ranním odběru druhý den. Lékař provedl po příjezdu u pacienta vizitu, ordinace uvedl do denního záznamu.

J. H. byl hypertenzní a tachykardický, proto nasazen kontinuálně Nitro – Pohl i. v. Pro neklid zahájena kontinuální analgosedace Diprivanem i. v. a Sufentou Forte i. v. Rychlost podání regulována stavem pacienta. Při pooperačním rtg vyšetření znovu narůstající neklid, proto bolusově podáno Dormicum 5 mg i. v. Krevní ztráty do Redonových drénů byly zvýšené (v prvních dvou hodinách 390 ml), ACT bylo 172 s., proto aplikován Protamin Sulfát 30 mg i. v. ACT (acute cloting time) doba srážení krve v sekundách, odebírá se 0,4 ml srážlivé krve, norma je 70-100 s, avšak u pacientů tolerujeme maximální hodnoty v rozmezí 150-180 s (podle aktuálních krevních ztrát).

Toto vyšetření sestra provádí sama, přístroj máme na JIP, stejně jako přístroj na vyšetření krevních plynů. Po podání Protaminu S i. v. došlo k poklesu krevních ztrát. Sestra do denního záznamu zaznamenává každou hodinu (po sjezdu po 15 min) podané léky a infuze, hodinovou diurézu, ztráty z RD, CVT, GCS, srdeční rytmus, TK, puls, TT.

Jelikož TT byla jen 35 °C, byla u pacienta použita zahřívací deka do normotermie. Dávky sedace byly postupně snižovány, pacient se budil do kontaktu, spolupracoval. O půlnoci UPV režim BIPAP změněn na CPAP a ráno v 6.45 byl při plném vědomí a dobré svalové síle extubován lékařem. Před extubací byl odsán z dýchacích cest a dutiny ústní. Pacientovi byl podán kyslík kyslíkovou maskou. Za 20 minut po extubaci byl odebrán kontrolní ABR. Za 2 hodin mohl pacient pít a za 6 hodin jíst.

V den operace byly celkové krevní ztráty 540 ml, kontinuálně podávané léky: Actrapid, KCl 7,45%, Nitro-Pohl, Syntophyllin. Profylaxe Cefazolinem 1g i. v. 24-8-EX. Infuze: Plazma-Lyte s 5 % glukózou + 10 ml 10% MgSO2, Voluven 6%.

1. pooperační den – sestra ráno u pacienta provedla celkovou hygienu vleže (za spolupráce pacienta), převázala a zhodnotila operační rány. Pro zajištění stability hrudníku přiložen hrudní pás. Provedl se kontrolní rtg snímek srdce a plic -lehké městnání v malém oběhu.

Kontinuálně podávané léky byly ponechány, infuze Neonutrin 5%, Plazma-Lyte s 5% glukózou + 10ml 10% MgSO2, rychlost podání podle diurézy a celkové bilance, analgetizace Novalgin i. v. podle potřeby, Clexane 0,4 po 12 hodinách, Anopyrin 100 mg ve 12 hodin. Nácvik dýchání a pohybová rhb prováděna fyziotarapeutem a sestrou.

V poledne se objevila nauzea bez zvracení, aplikován Degan i. v., pacient neobědval. K večeři snědl polovinu porce. Saturace uspokojivá, proto jsme vyměnili kyslíkovou masku za brýle. Večerní hygiena byla provedena vleže, jelikož J. H. měl zavedený sheat (kanylu) v a. femoralis dx. Okolo 22. hodiny se objevil lehký psychomotorický neklid – 1 amp. Tiapridalu i. v. – pacient se zklidnil a usnul. Ztráty z RD 270 ml za 24 hod.

2. poop. den – průběh stejný, pacient analgetizován Neodolpasse i. v. pro bolesti zad, příjem per os bez obtíží, inhalace Ventolinu a Mistabronu po 3 hodinách. Do 15. hodiny ztráty z RD 30 ml, drény vytaženy chirurgem. Odpoledne vytažen sheat z a. femoralis, přiložena komprese. Z kontinuálně podávaného Nitro-Pohlu převeden na Vasocardin 25 mg tbl. po 12 hodinách, na noc podán Lexaurin 3 mg tbl. Za dne kontrola laboratorních hodnot podle stavu pacienta a ordinace lékaře.

3. poop. den – pacient byl v 10 hod. přeložen na intermediální péči, kde probíhala následná terapie a rhb za kontinuálního sledování fyziologických funkcí. Za 3 dny přeložen na standardní oddělení. V dobrém fyzickém a psychickém stavu propuštěn po 4 dnech domů. Hospitaliázován byl 11 dní. Čeká jej brzký rehabilitační pobyt v lázních Teplicích nad Bečvou.


Věra Barboříková, DiS. Dana Valášková, DiS. (BarborikVer@seznam.cz dankanet@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!