Ošetřovatelská diagnostika v péči o výživu – nedostatečná výživa

Článek rozpracovává ošetřovatelský problém – nedostatečnou výživu. Uvádí metody hodnocení stavu výživy a příklady tvorby ošetřovatelských diagnóz, cílů, výsledných kritérii, intervencí a hodnocení.

SUMMARY The article presents an analysis of a nursing problem insufficient nutrition. It lists methods of nutritional assessment and examples of nursing diagnoses, outcomes, outcome criteria, interventions and evaluation.

Výživa i způsob, jakým se stravujeme, se významně podílí na celkovém zdravotním stavu člověka, ovlivňuje naši duševní pohodu díky pocitu sytosti, a navíc může ovlivnit i průběh některých nemocí.

Dříve než sestra vyhodnotí stav pacientovy výživy, určí ošetřovatelskou diagnózu, stanoví cíle, výsledná kritéria a intervence ošetřovatelské péče, měla by se obeznámit s faktory, které mohou ovlivnit individuální stravovací návyky:

* Kultura – etnická příslušnost determinuje oblíbená jídla, např. Asijci jedí rýži, Italové těstoviny, Indové kořeněné maso atd.
* Také některá náboženství mohou ovlivnit způsob stravování a výživy, např. židé a muslimové nejedí vepřové maso. Sestra musí tyto náboženské zvyklosti respektovat.
* Ekonomická situace – např. lidé s omezeným finančním příjmem si nemohou některé kvalitní potraviny dopřát.
* Osobní upřednostňování některých jídel – oblíbenost a neoblíbenost určitých jídel, preferování vegetariánského stravování apod.
* Životní styl – stravování doma, nebo v restauracích, rychlé občerstvení
* Názory na vztah k výživě a zdraví – snaha jíst a žít zdravě, informovanost o zdravé výživě, vztah k cvičení a upevňování si zdraví.
* Psychologické faktory – nechuť k jídlu, anorexie, stres, deprese apod.
* Zdravotní stav – např. ztráta chrupu, některé chirurgické výkony či nemoci gastrointestinálního traktu, eventuálně jiná onemocnění (ledvin, jater apod.), abusus alkoholu, léků – které vedou k deficitu výživy.

Posuzování – 1. krok ošetřovatelského procesu

Jednou z metod hodnocení stavu výživy pacienta je tzv. ABCD přístup:
A) Antropometrické měření poskytuje informace o hmotnosti a složení těla.
1. Hmotnostní index (Body Mass Index – BMI) – určuje poměr hmotnosti k výšce.
2. Měření kožní řasy – určuje množství tuku v těle, měří se speciálním kaliperem.
3. Obvod svalů ramena (OSR) – indikátor tělových proteinových rezerv, měří se kožní řasa nad m. triceps. K výpočtu se používá vzorec: OSR = OR (obvod ramene v mm – 3,14 x kožní řasa nad m. triceps). Průměrná hodnota u dospělé osoby nad 25 let je 319 až 322 mm u mužů, 277 až 299 u žen.

B) Biochemické údaje sledují laboratorní hladiny určitých látek a metabolitů, podle nichž lze určit některé poruchy výživy. Jsou to především: hemoglobin a hematokrit, sérový albumin, transferin, celkový počet lymfocytů, dusíková bilance, kreatinin.

C) Klinické příznaky se týkají změny vlasů, kůže, očí, jazyka, sliznic, kardiovaskulárního systému, svalů, nervového systému, vitality, hmotnosti.

D) Anamnéza stavu výživy obsahuje údaje o stravovacích návycích pacienta, preferenci jídel, omezeních, denním příjmu tekutin, konzumaci vitaminů a minerálů, problémech s výživou, fyzické aktivitě atd.

Diagnostika – 2. krok ošetřovatelského procesu

Ošetřovatelské diagnózy, které je možné aplikovat u pacientů s problémem výživy, lze najít v Kapesním průvodci zdravotní sestry (M. E. Doenges), nebo v Ošetřovatelských diagnózách v Nanda doménách (J. Marečková) pod příslušným číselným kódem.

Sesterská diagnóza se obyčejně tvoří jako trojsložková: problém – příčina – symptom. U potenciálních diagnóz je dvousložková: problém – příčina.
Příklad 1: Nedostatečná výživa – kód 00002 (problém), v důsledku onemocnění GIT (příčina), projevující se únavou, celkovou slabostí, váhovým úbytkem a BMI 14,7 (symptomy).

Příklad 2: potenciální diagnóza: Riziko nadměrné výživy – kód 00003 (problém), v důsledku omezené hybnosti a konzumace nadměrného množství potravy (příčina).

Plánování – 3. krok ošetřovatelského procesu

Ošetřovatelský cíl: Jde o klientův cíl, resp. žádoucí výsledek, změnu ve zdraví pacienta. Vztahuje se k názvu diagnózy a musí být stanoveno, dokdy má být cíle dosaženo, podle individuálního stavu pacienta. Cíl může být krátkodobý, na 1 až 2 týdny, nebo dlouhodobý, když problém pacienta trvá měsíc nebo déle, např. i v domácí péči.

Příklad: Cíl krátkodobý: Pacientka má upravený individuální nutriční plán, do 2 dnů. Nebo: Pacient cítí víc sil a méně únavy, do 1 týdne. Cíl dlouhodobý: Pacientka má zvýšenou tělesnou hmotnost o 3 kg (tj. o 1 BMI), do 1 měsíce.

Další všeobecné příklady možných cílů:
* Pacient/klient (P/K) dodržuje předepsaný dietní režim v příjmu potravy, do 2 dnů.
* P/K má dostatek vědomostí o alternativních způsobech výživy nazogastrickou sondou, gastrostomií, jejunostomoií, do 3 dnů.
* P/K pozná příčiny nemoci a potřebné intervence k dosažení optimální výživy, do 3 dnů.
* P/K přijímá stravu zajišťující vyrovnanou energetickou bilanci, do 5 dnů.
* P/K má dostatek informací o správné výživě a hydrataci, faktorech podporujících adekvátní příjem živin, do 1 týdne.
* P/K akceptuje změnu stravovacích návyků, do 1 týdne.
* P/K má lepší chuť k jídlu, do 1 týdne.
* P/K má laboratorní hodnoty v normě, do 2 týdnů. * P/K je bez známek malnutrice, do 2 týdnů.
* P/K dosáhne požadovaného přírůstku (kolik a za jaké období) na váze, do 1 měsíce.
* P/K je dostatečně hydratován, po celou dobu hospitalizace. Apod.

Výsledná kritéria (VK): Jsou to předem stanovené, specifické, pozorovatelné a měřitelné odpovědi pacienta, svědčící o odstranění jeho problému. Blíže specifikují, jak lze dosáhnout stanoveného krátkodobého či dlouhodobého cíle. Pro jeden cíl by mělo být stanoveno alespoň 3 až 5 výsledných kritérií, u kterých je také nutno určit, dokdy by se měly splnit, podle stavu pacienta.

Příklady: Cíl krátkodobý: Pacientka má upravený individuální nutriční plán, do 2 dnů. Výsledná kritéria: konkretizují, jakými prostředky a co musí pacient udělat, umět, dosáhnout, vědět, pochopit, aby se jeho nutriční stav upravil, do 2 dnů.

Například:
* P/K chápe nutnost změny nutričního plánu, enterální/parenterální výživy, do 1 hod.
* P/K pozitivně akceptuje dočasnou enterální/ parenterální výživu pro zajištění přiměřené výživy, do 2 hod.
* P/K má dostatečný přísunu energie a tekutin, do 24 hod.
* P/K dobře snáší novou dietu/enterální/parenterální výživu, do 24 hod.
* P/K je poučen nutričním terapeutem o změně jeho diety/výživy, do 24 hod.
* P/K má informace o dalších nevyhnutelných změnách ve stravování, zná množství a typ potravin, které musí konzumovat, pro zvýšení tělesné hmotnosti, do 2 dnů.
* P/K pociťuje méně únavy a celkové slabosti, do 1 týdne.

Cíl dlouhodobý: Pacientka má tělesnou hmotnost zvýšenou o 3 kg (o 1 BMI), do 1 měsíce.
Výsledná kritéria znovu konkretizují, jakými prostředky a co musí pacient udělat, umět, dosáhnout, vědět, pochopit, aby dosáhl zvýšení tělesné hmotnosti o 3 kg, za 1 měsíc.
* P/K pije 3krát denně vysokoenergetický nápoj.
* P/K si umí naplánovat vyváženou stravu a využívá poznatky o výživě během hospitalizace i po propuštění, do 5 dnů.
* P/K si průběžně vede deník o stravování, do 1 týdne.
* P/K udává zvýšení chuti k jídlu, do 1 týdne.
* Hmotnost P/K se zvýší minimálně o 0,8 až 1 kg, za 1 týden.
* P/K udává snížení nebo chybění příznaků malnutrice, do 2 týdnů.
* P/K přibrala 3 kg, do 1 měsíce.

Další všeobecné příklady výsledných kritérií:
* P/K si umí naplánovat vyváženou stravu, využívá poznatky o výživě, do 24 hod.
* P/K má dostatečný přísun energie, do 24 hod.
* P/K má přiměřený příjem a výdej tekutin, do 24 hod.
* P/K ví, které faktory podporují adekvátní příjem potravy, do 2 dnů.
* P/K zná energetickou hodnotu jednotlivých potravin, obsah vitaminů a minerálů, do 2 dnů.
* P/K projevuje změny ve způsobu stravování, jehož cílem je upravit si tělesnou hmotnost, do 3 dnů.
* P/K přijímá normálně potravu a tekutiny, do 1 týdne.
* P/K konzumuje potravu sám, bez použití pomůcek, do 1 týdne.
* P/K má stabilní hmotnost, případně se jeho hmotnost zvyšuje o 1 kg, za 1 týden.
* P/K udává méně únavy a zlepšení celkové fyzické i psychické energie, do 1 týdne.
* P/K laboratorní nálezy jsou v normě, do 1 měsíce. * P/K má normální vitální funkce vzhledem k věku a zdravotnímu stavu, po celou dobu hospitalizace. Apod.

Realizace – 4. krok ošetřovatelského procesu

Intervence sestry či pacienta se píší v imperativu (vysvětli, pouč), s určením času. Čas splnění intervencí je nutno přizpůsobit podle stavu pacienta. Každé výsledné kritérium, které blíže specifikujeme, musí byt realizováno v intervencích.

Příklady:
VK 1: P/K má informace o nevyhnutelných změnách v stravování, zná množství a typ potravin, které musí konzumovat pro zvýšení tělesné hmotnosti, do 1 hod.
Intervence 1: Pouč P/K o nevyhnutelných změnách ve stravování nutných pro zvýšení tělesné hmotnosti, do 1 hod.
VK 2: P/K pozitivně akceptuje dočasnou parenterální výživu pro zajištění přiměřené výživy, do 2 hod.
Intervence 2: Vysvětli P/K význam nutnosti a všechny okolnosti parenterální výživy pro její lepší akceptaci pacientem, do 2 hod.
VK 3: P/K přijímá vysokoenergetické nápoje, do 24 hod.
Intervence 3: Zajisti P/K příjem vysokoenergetických nápojů a sleduj, zda je vypije, do 24 hod.
VK 4: P/K má zajištěný kontakt s nutričním terapeutem, do 24 hod.
Intervence 4: Zajisti návštěvu nutričního terapeuta, do 24 hod.
VK 5: P/K udává snížení nebo chybění příznaků malnutrice, do 2 týdnů.
Intervence 5: Sleduj a zaznamenávej příznaky malnutrice, denně do 2 týdnů.

Další příklady ošetřovatelských intervencí: Zhodnotit tělesnou hmotnost, věk, tělesnou konstituci, svalovou sílu P/K. Prodiskutovat s P/K dosavadní stravovací zvyklosti, především ty, které mohly způsobit recidivu nemoci. Poučit P/K o dietních omezeních a doporučované úpravě stravovacích návyků. Poučit P/K o nutnosti plánovaného váhového přírůstku.

Zajistit dostatek vhodných tekutin. Sledovat dostatečný energetický přísun a bilanci tekutin. Kontaktovat nutričního terapeuta pro sestavení individuálního nutričního plánu. Spolupracovat na tvorbě optimálního nutričního programu s nutričním terapeutem. Vysvětlit P/K význam podávané parenterální stravy. Podávat léky a parenterální či enterální výživu, podle ordinace lékaře. Kontrolovat tělesnou hmotnost a provádět záznam, denně. Sledovat vitální funkce, kožní turgor a stav sliznic. Prodiskutovat s P/K, jak snáší jednotlivé pokrmy.

Sledovat hodnoty laboratorních vyšetření. Ptát se P/K denně, zdali pociťuje změny v únavě a celkové slabosti. Informovat lékaře, pokud P/K nadále ubývá na váze, nebo nepřibrala na váze. Posuzovat, zda pacientčini blízcí mají dostatek vědomostí o nutričních potřebách P/K. V případě nutnosti výživy P/K sondou v domácím prostředí naučit pečovatele, jak správně připravovat jídlo a bezpečně provádět krmení.

Oblasti intervencí, které může sestra i pacient využít pro odstranění problému

Sledování pacienta: Zhodnotit tělesnou hmotnost, věk, tělesnou konstituci, svalovou sílu, poměr tělesné aktivity k odpočinku. Pravidelně kontrolovat tělesnou hmotnost. Sledovat hodnoty laboratorních vyšetření. Sledovat dodržování dietního režimu, případně podávat nemocnému informace.

Informace o výživě a dietě: Vyhodnotit stav výživy a příjem stravy. Poskytnout P/K vhodné informace o správné výživě a hydrataci, případně odstranit další zjištěné deficity vědomostí. Doporučit a zajistit konzultaci s dietním terapeutem. Podporovat P/K při realizaci změn v oblasti stravování. Obeznámit P/K s danou speciální dietou.

Zlepšování chuti k jídlu: Odstranit faktory, které tlumí chuť k jídlu (analgetika při bolesti, antipyretika při horečce, odpočinek při únavě). Objednat naordinovanou stravu/dietu pro P/K. Zajistit P/K jídlo, které má rád. Vytvořit příjemné prostředí při stravování. Snižovat negativní emoce (strach), které brání v příjmu potravy. Snižovat nepříjemné projevy nemoci, které tlumí chuť k jídlu (bolest, horečku, únavu). Podle ordinace lékaře podávat stomachika – léky podporující chuť k jídlu. Aktivně nabízet tekutiny.

Pomoc pacientovi při stravování: Pomoci P/K při stravování, při pohybových omezeních, u zesláblých a imobilních pacientů (úprava polohy bez rizika aspirace). Pomoci umýt ruce před a po jídle. Zajistit pomůcky usnadňující příjem potravy (speciální hrnky). Zajistit dostatečný časový prostor pro krmení. Respektovat možnosti a přání pacienta. Na závěr nezapomenout dát napít, vypláchnout ústa, možnost vyčistit si zuby. Podávat stravu nasogastrickou sondou. Informovat pacienta o možnosti využití spolků na pomoc lidem vyžadujícím pomoc při výživě.

Vyhodnocení – 5. krok ošetřovatelského procesu

Závěrem je nutno konstatovat, zda došlo, nebo nedošlo k dosažení stanovených cílů a výsledných kritérií. Příklad: Krátkodobý cíl a výsledná kritéria se podařilo splnit. Pacientovi byl úspěšně upraven nutriční plán do 2 dnů, chápe nutnost změny nutričního plánu, pozitivně akceptuje dočasnou enterální/parenterální výživu, má zajištěný dostatečný přísun energie a tekutin, dobře snáší novou dietu, má informace o dalších nevyhnutelných změnách ve stravování apod.

Nebo: Dlouhodobý cíl se nesplnil, pacientovi se nepodařilo přibrat 3 kg, za měsíc. Výsledných kritérií nebylo dosaženo. Pokud cíle nebo výsledných kritérií nebylo dosaženo, je nutno specifikovat proč, z jakých důvodů, pro další revizi ošetřovatelského plánu péče – resp. pro stanovení nových cílů, nových výsledných kritérií a intervencí.

V oblasti výživy se můžou vyskytovat i další ošetřovatelské diagnózy: Nadměrná výživa – 00001, Riziko nadměrné výživy – 00003 (potenciální ošetřovatelská diagnóza), Deficit tělesných tekutin – 00027, Zvýšený objem tělesných tekutin – 00026, Riziko deficitu tělesných tekutin – 00028 (potenciální ošetřovatelská diagnóza), Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin – 00025 (potenciální ošetřovatelská diagnóza), Neefektivní krmení kojence – 00107, Porušené polykání – 00103, Ochota ke zlepšení bilance tekutin – 00160 (k podpoře zdraví), které je možné rozpracovat podobným způsobem.


O autorovi| PhDr. Gabriela Staňková (gabriela.stankova@volny.cz)

Ohodnoťte tento článek!