Ošetřovatelská kazuistika pacientky po amputaci dolní končetiny – Kazuistika roku

V článku je popsána kazuistika dlouhodobě hospitalizované pacientky po amputaci PDK vždy s odstupem několika dní, se zaměřením na nejdůležitější potřeby pacientky a sledování postupného zlepšování celkového stavu.

SUMMARY The article presents a case study of a patient hospitalized with right below knee amputation. The case study describes the most important needs of the patient and gradual improvement of her condition.

Syndrom diabetické nohy je podle WHO definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí.

Paní M. Š. (82 let) jsme přijali na naše oddělení 4. ledna 2008 s diagnózou diabetická gangréna LDK s rozvojem sepse.
Další diagnózy: DM 2. typu na inzulinoterapii, stp. amputaci PDK ve femuru – zhojeno.
Podle překladové zprávy zvládala stoj v chodítku a sed na lůžku. Nemocná udávala velkou bolestivost rány, která zasahovala od nártu až po koleno. Defekt byl zelenošedé barvy, nekrotický, silně zapáchající. Pacientka byla subfebrilní, podle interního vyšetření nutná stabilizace vnitřního prostředí (úprava glykemií a hypokalemie). Pacientka byla připravena k amputaci LDK ve femuru, po které byla od 5. do 23. ledna hospitalizována na JIP.

23. 1.: Pacientka byla přeložena na naše oddělení z JIP 12 hodin po extubaci. Byla v celkově špatném stavu, velmi zahleněná s minimální expektorací.
Rána: dehiscentní rána po amputaci ve femuru, bíle povleklá, vysoká sekrece. Převaz 2krát denně s Prontosan obklady.
Bolesti: kontinuálně tlumena Morphin 1%.
Pohyblivost: V. kategorie, veškerou péči zajišťovala sestra, bez spolupráce pacientky, nepolohována pro dušnosti a bolesti.
Psychický stav: somnolentní, apatická, spolupráce nulová.
Dietní režim: prováděli jsme toaletu dutiny ústní, kvůli riziku aspirace jsme podávali pouze parenterální výživu a pravidelně kontrolovali glykemii. Dekubity: sacrum – II. stupeň – stržená kůže, lokálně jsme aplikovali Askina transorbent.

27. 1.: Rána: stále dehiscentní, povleklá, ale již místy červená, sekretující, převaz 2krát denně s Prontosan obklady.
Bolesti: ponechán kontinuálně Morphin 1%, ale postupně jsme snižovali dávku.
Pohyblivost: IV. kategorie, polohování mírné, pacientka se snažila o spolupráci, ale stále bylo nutné zajistit kompletní péči sestrou.
Psychický stav: somnolentní, postupně začínala vnímat okolí, snažila se spolupracovat.
Dietní režim: parenterální výživa, zkoušeli jsme p. o. příjem (dieta č. 9 mletá), příjem stravy byl však minimální, pacientku bylo nutno krmit, inzulin jsme nepodávali.
Dekubity: sacrum III. stupeň, hýždě II. stupeň -lokální léčba nebyla možná pro kontinuální odchod průjmovité stolice.

30. 1.: Rána: červená, povleklá, lokálně Prontosan obklady, převaz 2krát denně, ústup sekrece.Bolesti: Morphin 1% převeden z kontinuálního na aplikaci 2krát denně bolusově.
Pohyblivost: III. kategorie, polohována po dvou hodinách, spolupráce s pacientkou byla lepší.
Psychický stav: pacientka plně komunikovala s personálem, byla klidná, přes den ještě spavá.
Dietní režim: dieta č. 9 mletá, snědla maximálně polovinu porce. Inzulin jsme aplikovali podle aktuální glykemie. Příjem tekutin byl nedostatečný, proto jsme pokračovali v infuzní terapii.
Dekubity: hýždě zhojeny, sacrum III. stupeň -lokálně jsme aplikovali Granuflex.

3. 2.: Rána: povleklá, spodina se postupně čistila, okraje rány se stahovaly, rána byla menší, převaz jsme prováděli 2krát denně s Prontosan obklady.
Bolesti: aplikovali jsme Morphin 1% 2krát denně, což stačilo.
Pohyblivost: přetáčela se sama na boky, dopomoc byla nutná při hygieně, stravování.
Psychický stav: klidná, spolupracující, snaživá, při vědomí.
Dietní režim: dieta č. 9 mletá – snědla polovinu porce, inzulin jsme aplikovali podle aktuální glykemie, infuze jsme ještě ponechali kvůli zavodnění. Dekubity: sacrum III. stupeň, lokálně mastný tyl a sterilní krytí – převaz 2krát denně.

15. 2.: Rána: červená, spodina čistá, lékaři chystali pacientku k resutuře rány.
Bolesti: analgetika podávána v tabletách, dostačující. Pohyblivost: sama se otáčela na lůžku, v sedu se neudržela, rehabilitovala, sama se najedla z jídelního stolku.
Psychický stav: lucidní, klidná, domluva dobrá, spolupracovala.
Dietní režim: dieta č. 9 mletá – snědla celou porci, podle diabetologů převedena na PAD, bez infuzní terapie, pila dostatečně.
Dekubity: sacrum přetrvával III. stupeň – lokálně Granuflex, sekrece, čištění spodiny rány.

18. 2.: Provedena resutura rány, dále bez nutnosti chirurgické léčby – rána se hojila per primam, proto jsme pacientku přeložili na rehabilitační oddělení.

Shrnutí ošetřovatelských diagnóz

* Porucha kožní integrity z důvodu operační rány a žilního přístupu (centrální žíla a kanyla).
* Riziko uroinfekce v důsledku zavedení permanentního močového katétru.
* Bolest v důsledku rány.
* Riziko dekompenzace DM v důsledku změny příjmu potravy.
* Možnost vzniku dehydratace v důsledku sníženého pocitu žízně.
* Porucha výživy ze sníženého příjmu potravy.
* Porucha soběstačnosti v důsledku základní diagnózy (amputace obou DK a celkové zhoršení stavu).
* Nedostatečná až snížená spolupráce pacientky.
* Riziko vzniku TEN v důsledku operační rány a snížené pohyblivosti.
* Porucha přijetí vzhledu vlastního těla.
* Možnost rozvoje bronchopneumonie v důsledku nedostatečné expektorace.
* Změna vědomí (apatická, somnolentní) v důsledku celkového zhoršení stavu a v důsledku léčby Morphinem.
* Možnost vzniku obstipace v důsledku snížené pohyblivosti pacientky.
* Riziko vzniku dalších proleženin v důsledku nedostatečného polohování a rehabilitace.

Závěr

Během hospitalizace na našem oddělení se celkový stav pacientky velmi zlepšil. Její stav se stabilizoval, rána se postupně zhojila a pohyblivost nemocné se zvýšila. Na zlepšení stavu se podílela péče lékařská, ošetřovatelská, rehabilitační a nesmíme zapomenout na spolupráci s rodinou. Kontakt a domluva s rodinou byla dobrá, chodili často na návštěvy, byli v kontaktu se sociální pracovnicí, domácí péčí a po zrehabilitování plánovali vzít si pacientku do domácího léčení.


O autorovi: Pavlína Kočvarová, Marcela Kousalová, I. Chirurgická klinika, FN u sv. Anny v Brně (pavlina.kocvarova@fnusa.cz)

Ohodnoťte tento článek!