Ošetřovatelská péče o dítě s hyperbilirubinemií

Hyperbilirubinemie anebo novorozenecká žloutenka (icterus neonatorum) je způsobená zvýšenou hladinou bilirubinu v séru. Vyskytuje se ve dvou odlišných formách – konjugovaná a nekonjugovaná (podle bilirubinu).

Onemocnění má různé příčiny, potenciální komplikace a způsoby léčby. V patogenezi se uplatňují tři základní mechanismy: 1. Zvýšená produkce bilirubinu 2. Snížené odbourávání bilirubinu 3. Zvýšená reabsorpce bilirubinu Prvním faktorem je zvýšená produkce bilirubinu. Jeho denní tvorba dosahuje u zdravých novorozenců 8-10 mg bilirubinu na kilogram tělesné váhy. Je to dané přeměnou fetálního hemoglobinu na hemoglobin adultní v raném novorozeneckém období (v prvním týdnu života).
Druhým faktorem je snížené odbourávání bilirubinu, ke kterému dochází defektem transportu bilirubinu v buňkách jater. Jejich činnost se zvyšuje až po několika týdnech po narození.
Třetím faktorem je zvýšená reabsorpce bilirubinu, ke které dochází vlivem absence střevní mikroflóry. Novorozenci na rozdíl od dospělých resorbují značné množství nekonjugovaného bilirubinu tenkým střevem, což umožňuje absence intestinální mikroflóry, snižující za normálních okolností množství nekonjugovaného bilirubinu ve střevním lumen, které by bylo resorbované do portálního řečiště.

Rizikové faktory pro vznik hyperbilirubinemie

Mezi nejznámější rizikové faktory patří nedonošenost novorozence, acidóza, hypoalbuminemie a rychle stoupající hladina nekonjugovaného bilirubinu.
Nekonjugovaná hyperbilirubinemie: Často bývá označovaná jako fyziologická žloutenka novorozenců. Charakteristické je pro ni pomerančové zbarvení kůže a bývá u ní také splenomegalie. V séru je zvýšená hladina nekonjugovaného (celkového) bilirubinu. Pro fyziologického (zralého) novorozence je nebezpečná hodnota bilirubinu v séru 420 mol/l.
Mezi příčiny vzniku nekonjugované bilirubinemie můžeme zařadit hemolytickou chorobu novorozenců způsobenou izoimunizací Rh a AB0 či sférocytózou, dále resorpcí krvácení, např. kefalhematomu či subdurálního hematomu, polycytemií a hypotyreózou.
Konjugovaná hyperbilirubinemie: Je vždy patologická a je pro ni typické zbarvení kůže dozelena. Hodnota konjugovaného (přímého) bilirubinu přesahuje v séru 20 % hodnoty celkového bilirubinu. Příčinou konjugované hyperbilirubinemie bývá biliární obstrukce – atrezie či hypoplazie žlučovodů, cysta choledochu, sepse, neonatální hepatitida.

Monitoring novorozenecké žloutenky

Žloutenku můžeme vyšetřovat dvěma způsoby: zrakem a transkutánními bilirubinometry. Ale vždy musíme pamatovat na to, že se ke každému novorozenci musí přistupovat individuálně, je třeba vzít do úvahy hlavně gestační věk, věk dítěte v hodinách, čas a rychlost nástupu žloutenky a eventuální rizika (např. vážná žloutenka u staršího sourozence).
Vyšetřování žloutenky zrakem by mělo být realizované v dobře osvětlené místnosti, ideálně u okna za denního světla. Kromě prostého pohledu můžeme stav žloutenky pozorovat i tak, že mírným tlakem prstu docílíme krátkodobého vyblednutí kůže, čímž dojde k odhalení skutečné barvy kůže a podkožních tkání. Žloutenka nejdříve postihuje obličej a potom trup a končetiny. Platí, že děti se žloutenkou omezenou na oblast obličeje mají nižší koncentrace bilirubinu než ty, u kterých je žluté zbarvení kůže na hrudníku a břichu.
Pro neinvazivní měření koncentrace bilirubinu se používají transkutánní bilirubinometry, které měří intenzitu žlutého zbarvení kůže. Měření se realizuje buď na čele, anebo na sternu. Každé měření dvakrát i třikrát opakujeme, abychom se vyvarovali zkreslení hodnot. Měření transkutánního bilirubinu významně omezuje nutnost odebrat krev pro stanovení celkové sérové koncentrace bilirubinu.

Příznaky novorozenecké žloutenky

Je nutné odlišit fyziologickou (nekonjugovanou) a patologickou žloutenku. Patologická žloutenka se projevuje už v prvních 24 hodinách po porodu. Na rozdíl od ní se fyziologická žloutenka projevuje nejdéle 3.-4. den po porodu. Dalším příznakem je vzestup hladiny bilirubinu o více než 85 mol/l den. Novorozenec s hyperbilirubinemií bývá často spavý, nehlásí se o dávky krmení, může být až apatický, eventuálně může i zvracet. Dítě také může mít z důvodu nedostatku tekutin i tmavou moč obohacenou o uráty.

Vyšetření hyperbilirubinemie

Anamnéza: Pokud u novorozence pozorujeme žluté zbarvení kůže a monitoring pomocí přístrojů nám to potvrzuje, začíná se lékař podrobněji zajímat o anamnézu novorozence. Hledá v ní možná vrozená hemolytická onemocnění, sleduje pořadí porodu a jeho průběh (protrahovaný porod novorozence vyčerpává). Dále se zajímá o krevní skupinu matky a také o krevní skupinu novorozence, pokud byla vyšetřena. Sleduje hmotnostní úbytek dítěte, zda nepřekročil 10 %, tento údaj považujeme za fyziologický, bez nutnosti dokrmování. Také porovnává naměřené hodnoty transkutánním bilirubinometrem s věkem dítěte v hodinách. Klinický stav novorozence: U novorozence se sleduje postupné rozšiřování žloutenky, zjišťuje se, zda je lokalizovaná na hlavičce, anebo jestli postoupila dále na tělo dítěte. Sledována je také hydratace kůže, frekvence močení dítěte. Dostatečné zavodnění organismu dítěte hyperbilirubinemii snižuje. Zaměřujeme se i na stav bdělosti dítěte, zda se samo hlásí o dávky krmení, či je naopak nadměrně spavé a matka ho musí na kojení budit. Lékař sleduje prohmatem i velikost jater a sleziny.
Laboratorní vyšetření: Pokud nám hodnoty transkutánního bilirubinometru ukazují zvýšené riziko hyperbilirubinemie, realizujeme následně odběr žilní nebo kapilární krve dítěte pro stanovení hladin – celkového (nekonjugovaného) a přímého (konjugovaného) bilirubinu. Lékaře zajímá i krevní skupina dítěte, ale ta se vyšetřuje pouze u matek s krevní skupinou 0 anebo negativním Rh faktorem. Případně také v situaci, kdy jsou u dítěte předem potvrzené pozitivní protilátky. Pokud se stane, že žloutenka i přes léčbu neustupuje, ordinuje lékař realizaci rozšířených krevních odběrů – krevní obraz a diferenciál, hematokrit a hemoglobin.

Léčba hyperbilirubinemie

Základním léčebným opatřením je fototerapie. Při použití fototerapie je novorozenec vystaven světelnému záření vysoké intenzity, což vede k fotodegradaci bilirubinu na produkty, které nejsou toxické a jejichž vyloučení nevyžaduje konjugaci v játrech. Tento proces probíhá v kůži, podkoží a povrchových cévách.
Fototerapie je ukončena po poklesu hodnot sérového bilirubinu na bezpečnou hranici podle věku dítěte. Vzhledem k možnosti nového vzestupu bilirubinemie jsou nutné další kontroly – hodnot bilirubinu v séru i po ukončení ozařování. I přesto, že fototerapii zařazujeme mezi bezpečné léčebné metody, existuje při jejím použití potenciální nebezpečí poškození novorozenců i zdravotnického personálu elektromagnetickým zářením. U novorozenců je i riziko poškození očí – degenerace sítnice. Proto oči novorozence chráníme pomocí speciálních krytů. Dalším nežádoucím účinkem by mohlo být i přehřátí novorozence, a proto pravidelně monitorujeme jeho rektální teplotu. Má-li novorozenec teplotu, je fototerapie přerušena do jejího odeznění.
Druhým způsobem léčby hyperbilirubinemie je výměnná transfuze (exsangvinace). Použití výměnné transfuze je vyhrazeno pouze pro novorozence se zvýšenými riziky hyperbilirubinemie a s hodnotami bilirubinu přesahujícími u donošených novorozenců 340 mol/l. Dalším důvodem k realizaci výměnné transfuze může být korekce anemie a odstranění protilátek z krevního oběhu dítěte. Novorozence, u kterého je indikovaná, překládáme na oddělení jednotky intenzivní péče. Na tomto oddělení je potom exsangvinace odborně realizovaná, dítě zde zůstává ještě den či dva na pozorování, než je zpět odevzdané na oddělení.

Management ošetřovatelské péče o dítě s fototerapií

Ve chvíli, kdy jsou laboratorně potvrzené zvýšené hodnoty bilirubinu, je podle rozhodnutí lékaře zahájena léčba pomocí fototerapie: * K léčbě dítěte pomocí fototerapie jsou potřebné tyto pomůcky: přístroj na fototerapii a podle jeho druhu je dále nutný buď inkubátor, nebo výhřevné lůžko, tmavé brýle pro dítě a apnoe monitor, který sleduje dech novorozence.
Před uložením novorozence do inkubátoru anebo na výhřevné lůžko sestra dítě zcela vysvleče, aby byla obnažená co největší plocha těla dítěte (dítěti zůstává pouze papírová plenka), přebalí ho, změří mu tělesnou teplotu a dá mu speciální brýle, které mu budou chránit oči.
Lékař informuje o tomto stavu matku a ta potom přiváží dítě na oddělení observace, kde fototerapie probíhá.
Sestra od matky dítě převezme a ukládá ho do fototerapeutického přístroje.
Sestra musí u dítěte po dobu fototerapie sledovat stav vědomí, jeho eventuální poruchy, odchod moči a stolice a pravidelně dítě polohovat tak, aby došlo k ozáření co největší plochy kůže.
Je nutné zajistit i dostatečnou hydrataci dítěte, aby nedošlo k jeho přehřátí.
Děti léčené pomocí fototerapie jsou často spavější a méně se hlásí o dávky krmení, proto je nutné sledovat čas, kdy bylo dítě naposledy krmené. Sestra vozí matce dítě na pokoj, aby ho mohla nakojit, a podle potřeby jí pomáhá se správným přiložením dítěte k prsu. Pomoc bývá nutná hlavně při nedostatečné laktaci, vpáčených či plochých bradavkách u matky nebo pokud dítě při kojení usíná.
U každého dítěte je vedený list o fototerapii, kde se zaznamenává přesný čas strávený ve fototerapii a přestávky na kojení. Tento dokument se potom zakládá do dekurzu dítěte.
Tato péče trvá do doby, než dojde k poklesu hodnot bilirubinu. Po ukončení fototerapie je dítě zabaleno a přivezeno k matce.

Literatura k dispozici u autorek.

Souhrn Novorozenecká žloutenka vzniká na základě zvýšené hladiny bilirubinu v séru. Je to produkt rozpadu červených krvinek. Fyziologická novorozenecká žloutenka se objeví kolem druhého až třetího dne po narození. Tělo může zvládnout zvýšenou hladinu bilirubinu filtrací. Tento proces trvá 5-6 dnů až dva týdny. Existuje také patologická forma nemoci. Management péče o dítě s hyperbilirubinemií je týmová práce odborníků perinatologického pracoviště. Klíčová slova: hyperbilirubinemie, etiologie, léčba, ošetřovatelská péče

O autorovi| Ing. Jarmila Dučaiová, Mgr. Blažena Litvínová Spojená škola A. Dubčeka, Vranov nad Topľou (jarmila39@gmail.com)

Ohodnoťte tento článek!