Ošetřovatelská péče o pacienta s apalickým syndromem

Apalický syndrom je stav zdánlivého vědomí. Je to specifický klinický obraz procházející typickými neuropsychologickými stadii, která označují úpravu mozkové činnosti.

Nemocný se jeví jako při vědomí. Leží s otevřenýma očima, zívá, požvykuje. Nejeví žádný kontakt se zevním prostředím, nesleduje, nemá emocionální výraz, nevyhoví. Tento stav nemusí vždy znamenat konečný, nezvratný, léčbou a rehabilitací neupravitelný stav. Nejčastější příčiny apalického syndromu mohou být: traumatické příhody, např. dopravní nehody, střelná poranění, při nichž dochází k přímému poranění mozku, netraumatické příhody, např. infekce CNS, nádorová onemocnění, hypoxickoischemická encefalopatie, kompletní postižení mozku v nejtěžší formě, které je ještě slučitelné se životem a přežitím, inkompletní postižení mozku, při němž nejsou přítomny některé symptomy, pacient není kvadruplegický, kinetický, prognóza je dobrá, ale s trvalými následky.

Nejčastější komplikace provázející pacienty s apalickým syndromem jsou: gastrointestinální – krvácivé projevy, obstipace, dýchací cesty – pneumonie, atelektáza plic, stenóza trachey v důsledku dlouhodobé kanylace, urogenitální – krvácení v důsledku permanentní katetrizace, urosepse, CNS – časná a pozdní poúrazová epilepsie, absces mozku, vegetativní poruchy.

Péče o pacienta s apalickým syndromem zahrnuje:

* péči o dýchací cesty (průchodnost, zvlhčování sliznic, péče o endotracheální či tracheostomickou kanylu, toaleta dýchacích cest),* péči o dutinu ústní, sliznice, oči, uši,* zajištění dostatečného množství tekutin a kvalitní stravy,* péči o nazogastrickou sondu nebo gastrostomii,* péči o kůži a pohybový aparát – prevence dekubitů, časté polohování, masáže, rehabilitace, hygiena, časté přebalování, celkové koupele,* péči o permanentní močový katétr,* péči o pravidelné vyprazdňování, dostatečnou diurézu,* monitoraci vitálních funkcí, bilance tekutin, sledování tělesné hmotnosti,* péči o invazivní vstupy, ošetřování ran,* ochranu před infekcí, plnění ordinace lékaře, podávání léků podle ordinace, odběr biologického materiálu,* bazální stimulaci,* podporu rodiny.

Každý, kdo pečuje o pacienta s apalickým syndromem, by měl být proškolen v konceptu bazální stimulace, případně by měl alespoň znát její základy.

Hlavní myšlenkou oddělení, kde používají koncept bazální stimulace, je přítomnost rodiny u lůžka nemocného. Rodiče mohou u dítěte strávit neomezeně dlouhou dobu a jsou plně začleněni do ošetřovatelské péče. Je velmi důležité podpořit u rodiny víru, že jejich snažení má smysl, i kdyby procento úspěšnosti k vyléčení bylo mizivé. Nesmíme zapomínat na skutečnost, že sebelépe vyškolený personál v konceptu bazální stimulace není schopen předat nemocnému tolik citu a lásky jako matka či otec nebo milující rodina. Rodiče jsou vyzváni k aktivitě. Čtou známé pohádky, pouští oblíbenou hudbu, nahrávky hlasů kamarádů a rodiny.

Přinášejí oblíbené věci s charakteristickou vůní domova. Mohou si lehnout k dítěti na lůžko, obejmout ho, hladit, masírovat nebo jen tak držet za ruku. Dělají vše, co mělo dítě rádo a na co bylo zvyklé z domova.

Každá ošetřovatelská intervence u pacienta musí být provedena s vědomím cílené stimulace zachovalých, ale také oslabených pacientových smyslů. To znamená, že každý úkon základní ošetřovatelské péče prováděný ošetřujícím u pacienta je terapeutický zákrok ošetřujícího.

Bazální stimulaci tedy využíváme při každém kontaktu s nemocným a při všech ošetřovatelských úkonech, které provádíme: iniciální dotek, informujeme pacienta o tom, co se bude dít, šetrně provedeme daný úkon, např. odsajeme sekret z dýchacích cest, budeme polohovat, provedeme hygienu a na závěr opět iniciální dotek, že jsme činnost ukončili.

V průběhu s pacientem nezapomeneme komunikovat. Sledujeme jeho reakci, která může být např. v grimase obličeje, změně tepové frekvence apod.

Stimulaci vnímání provádíme prostřednictvím věcí, které zná dítě z domova, pomocí hraček, oblékáme dítě do běžného oblečení, dáváme boty, pouštíme pohádky, televizi, písničky, vyvěsíme do zorného pole pacienta oblíbené plakáty, fotky přátel, rodiny, mluvíme na dítě atd.

Pro sestru je náročné identifikovat potřeby nemocného, protože chybí slovní kontakt a jediným zdrojem informací zůstává pozorování nemocného, nonverbální komunikace a v neposlední řadě podrobná anamnéza a informace od rodiny.

Kazuistika

Pacient L. K., 14 let, ve vegetativním stavu byl na jednotku intenzivní péče přeložen z Fakultní nemocnice Brno, tři měsíce po úrazu elektrickým proudem. Utrpěl rozsáhlé popáleninové trauma na 40 % těla (hrudník, ramena, pravá horní končetina, dolní končetiny), mozkovou kontuzi, edém mozku. Na pravém rameni a na nártu pravé dolní končetiny rány po vstupu a výstupu elektrického proudu. Kvadruparetický. Měl zavedenu tracheostomickou kanylu, bez UPV, nazogastrickou sondu, permanentní močový katétr (PMK). Kardiopulmonálně stabilizovaný. Přijetí na JIP přítomna matka.

Ošetřovatelská anamnéza (pozorování, spolupráce s matkou):

1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví: před úrazem nebyl nikdy vážně nemocný, nebyl operován, žádné léky neužíval. Na zdraví příliš nedbal stejně jako ostatní děti, jak podotýká matka. Úraz se stal při provozování adrenalinového sportu Le Parcour, kdy se skáče přes překážky na ulici. Přeskakoval po odstavených vlacích a byl přitom zasažen elektrickým proudem. Nyní nespolupracuje.

2. Výživa a metabolismus: před úrazem již byl hubený, nyní 35 kg, při výšce 155 cm. Měl rád energetický nápoj Shock a sladké vločky v mléku. Nyní nazogastrická sonda, tekutá strava.

3. Vylučování: PMK, plenkové kalhotky (nezalepené, jen pod sebou pro popáleniny na břiše), kůže: popáleniny převážně II. stupně.

4. Aktivita, cvičení: imobilní, kvadruparetický, pasivní cvičení.

5. Spánek, odpočinek: v předchozí nemocnici chlapec podle matky nespal dobře pro bolest.

6. Vnímání, poznávání: dezorientovaný, matka má na chlapce uklidňující vliv, chlapec nefixuje pohledem, vystrašený.

7. Sebepojetí, sebeúcta: před úrazem zdravé sebepojetí.

8. Plnění rolí, mezilidské vztahy: žil jen s matkou, rodiče rozvedeni, otec chlapce pravidelně navštěvoval, nyní pro velkou vzdálenost od bydliště ne.

9. Sexualita, reprodukční schopnost: chlapec v pubertálním věku.

10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance: matka udává, že měl stejné problémy jako všichni puberťáci, doma se hádal, ale nebylo to nic vážného.

11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty, životní styl: zakládal si na svém sportu (pouliční Parcour), měl vlastní webové stránky o Parcouru, matka o všem věděla, podporovala syna, říká, že je to lepší, než kdyby bral drogy.

12. Jiné: tracheostomie.

Ošetřovatelský plán (diagnostika, cíle, intervence)

1. Porušené myšlení v souvislosti s poraněním mozku projevující se neschopností komunikovat, zmateností, strachem. 2. Porušená kožní integrita v souvislosti s těžkými popáleninami. 3. Bolest v souvislosti s popáleninami. 4. Riziko vzniku infekce v souvislosti s porušenou kožní integritou, v souvislosti se zavedenou tracheostomickou kanylou, v souvislosti s PMK. 5. Riziko vzniku imobilizačního syndromu v důsledku inaktivity projevující se dekubity, zácpou, stázou bronchiálních sekretů, trombózou, sníženým rozsahem pohyblivosti v kloubech atd. 6. Nedostatečná sebepéče (v oblasti mytí, osobní hygieny, příjmu potravy, příjmu tekutin, úpravy zevnějšku a v péči o vyprazdňování) v souvislosti s kognitivním poškozením a nemožností vykonávat jakoukoli činnost. 7. Riziko deficitu tělesných tekutin v souvislosti s popáleninami a neschopností přijímat tekutiny per os projevující se dehydratací. 8. Riziko nedostatečné výživy v souvislosti s neschopností přijímat potravu per os. 9. Riziko aspirace v souvislosti s tracheostomickou kanylou, nazogastrickou sondou.

Realizace, hodnocení

Pacient byl na jednotce intenzivní péče hospitalizován 5 týdnů. Během druhého a třetího týdne navštěvoval hyperbarickou komoru. Při všech ošetřovatelských úkonech byla použita bazální stimulace. Téměř po celou dobu hospitalizace byla přítomna matka. Několikrát chlapce navštívil otec s nevlastní sestrou a prarodiče, což mělo na chlapce pozitivní vliv. Chlapec pomalu začal spolupracovat, začal rozumět požadavkům, snažil se komunikovat.

Během druhého týdne byl zrušen PMK, pacient močil do močové láhve.

Ve spolupráci s dekubitní sestrou a také vlivem hyperbarické komory došlo rovněž k výraznému zhojení kůže. Třetí týden již pacient absolvoval celkovou koupel, která probíhala i ve vaně sprchováním. Matka se velmi pěkně zaučila v péči o kůži.

Ke spolupráci byla přizvána také logopedka, která se chlapci intenzivně věnovala. Prováděli dechová cvičení pro obnovu dýchání nosem a ústy a postupně chlapec mohl mít celý den tracheostomickou kanylu zakrytou a již ji nepotřeboval. Podle ordinace byla ve čtvrtém týdnu hospitalizace TSK odstraněna. Rána po TSK se hojí per primam. Chlapec začal pomalu opět mluvit, i když s obtížemi.

Tekutiny začal postupně přijímat p. o. nejprve v malém množství slámkou, pomalu se začalo množství zvyšovat. Začal přijímat zprvu kašovitou stravu, před propuštěním zvládá tužší, mimo jiné také své oblíbené vločky v mléku.

Během hospitalizace nedošlo k infekci, pacient byl bez dekubitů, nedošlo k aspiraci.

Myšlení i spolupráce došly výrazného pokroku. Chlapec projevil zájem o internet. S radostí personálu ukazoval své internetové stránky s Parcourem.

Hybnost se lepšila i přes intenzivní rehabilitaci velmi pomalu. Chlapec při propuštění zvládá sedět v křesle, sedí v invalidním vozíku. Hybnost horních i dolních končetin zlepšena, nezvládá však sedět bez opory.

Po 5 týdnech byl přeložen do rehabilitačního ústavu k intenzivní rehabilitaci na dětském oddělení.

Závěr

Ne každý pacient s apalickým syndromem má takové štěstí. My se však můžeme o zlepšení stavu alespoň pokusit všemi dostupnými prostředky, jako je například bazální stimulace. Můžeme podpořit rodinu vlídným slovem a vlídným prostředím. Můžeme zajistit pacientovi důstojnost a vždy k němu přistupovat jako k osobnosti.


SOUHRN

Apalický syndrom neboli permanentní/perzistentní vegetativní stav je způsoben ztrátou všech funkcí velkého mozku, které spočívají ve zkušenosti a v podmíněných reflexech. Nepodmíněné reflexy probíhající přes mozkový kmen (polykací, kašlací) jsou zachovány. Jedná se o blokádu interkomunikace centrální nervové soustavy (CNS). Podle podílu organických a funkčních změn je určována prognóza.

SUMMARY

Apallic syndrome or persistent vegetative state is caused by the loss of all functions (related to experiences and conditional reflexes) of the great brain. Unconditional reflexes such as swallowing, coughing, which run through brain stem, are maintained. The condition is a blockage of intercommunication of central nervous system (CNS). The prognosis is determined based on the structural and functional changes.


O autorovi: Mgr. Marie Kuzníková, Městská nemocnice Ostrava, Dětské oddělení (MarieKuznikova@seznam.cz) Použitá literatura u autorky

Ohodnoťte tento článek!