Ošetřovatelská péče o pacienta s retrahovanou ileostomií

Autorka v článku vysvětluje základní terminologii. Prostřednictvím kazuistiky popisuje průběh ošetřování pacienta s diagnózou perforovaného tumoru hepatální flexury s retrahovanou ileostomií a řešením komplikace kůže. Klíčová slova: stomie, ileostomie, retrakce

SUMMARY The author explains the basic terminology. Using a case study she describes the nursing care of a patient with perforated tumor of hepatic flexure and retracted illeostomy, including the treatment of skin complications. Key words: stoma, illeostomy, retraction

Ve své kazuistice popisuji ošetřovatelskou péči o ileostomii, která se postupně komplikuje celkově zhoršeným zdravotním stavem nemocného. Dochází k výrazné komplikaci kůže a tím ke zvýšené náročnosti ošetřovatelské péče.

Kazuistika: Muž, 87 let, byl přijatý na chirurgické oddělení pro křečovité bolesti břicha, s příznaky rozvinutého ileu tenkého střeva. Po nezbytné přípravě byla provedena chirurgická revize, laparotomie s nálezem perforovaného tumoru hepatální flexury (pooperačně středně diferencovaný adenokarcinom s výraznou hlenotvorbou), který byl řešen pravostrannou hemikolektomií. Pooperačně od 5. dne postupné zhoršování zdravotního stavu, 7. pooperační den známky sterkorální sekrece drénem, indikována relaparotomie, zjištěna dehiscence anastomózy, provedena reresekce insuficietního úseku s ileotransverzoanastomózou.

Nadále pokračuje intenzivní terapie na JIP, parenterální nutrice, antibiotika zvykle podle kultivace, 13. den se objevují klinické známky peritonitidy s nutností další laparotomie, nález opětovné dehiscence anastomózy s plastickou peritonitidou, jako jediné řešení v tomto terénu bylo provedeno vyšití terminální ileostomie se slepým uzavřením pahýlu transverza. V dalším pooperačním průběhu pak byl pacient již stabilní, stomie funkční, postupně realimentován a přeložen na standardní oddělení.

Postup péče o pacienta s ileostomií

Ileostomie byla vyšita retrahovaně vzhledem k obtížnému terénu v operačním poli po předchozích operacích. Na sále naložena na ileostomii pooperační souprava. Dvacátý den od přijetí a 3. den od posledního výkonu se pacient cítí lépe, zahajujeme edukaci o péči o stomii. V úvodu edukace seznamujeme pacienta s pomůckami a vysvětlujeme jejich význam. Peristomální oblast je klidná, bez komplikací na kůži. Aplikujeme jednodílný výpustný sáček s podložkou vystřiženou do „sluníčka“ o 3 mm větší, než je průměr stomie (obr. 1). Dodržujeme standardní postup ošetřování stomie. Odstraňování jímacího systému provádíme šetrně s pomocí odstraňovače náplastí, okolí zbavujeme hrubých nečistot, omýváme vodou i tělovou vodou, aplikujeme bariérový krém.

Ošetřovatelská péče o pacienta
s retrahovanou ileostomií

Po uplynutí doby působení (5 minut) bariérového krému zbytky krému stíráme jemně dosucha, aplikujeme ochranný film. Po „zavadnutí“ ochranného filmu nalepujeme předstřižený a nahřátý jednodílný výpustný sáček se „sluníčkem“. Kontrolujeme správné přilnutí podložky za jejího současného 20minutového zahřívání. Sáček pravidelně vypouštíme při naplnění do necelé poloviny jeho objemu. Pacient se cítí dobře, projevuje zájem o péči o stomii. Postupu ošetřování rozumí, zkouší si sám připravit pomůcky a provést výměnu sáčku. Dopomoc je však vzhledem k nepřetržitému odchodu řídké stolice nezbytně nutná – pacient pracuje tempem odpovídajícím jeho věku a možnostem. Pravidelně provádíme nácvik ošetřování stomie a po souhlasu nemocného edukujeme také rodinu.

Komplikace

Šestnáctý den od posledního výkonu dochází k rozvoji uremie. Peristomální oblast je během 24 hodin zarudlá, macerovaná, velmi bolestivá. Nemocný analgetika odmítá. Podle VAS stupnice má bolest na čísle 5. Po přesvědčení personálem pacient souhlasí s aplikací analgetik podle ordinace lékaře. Pacientovi nasazujeme dvoudílnou konvexní soupravu (podložka miskovitého tvaru a výpustný sáček). Po očištění střídavě přikládáme obložky s Prontosanem a obklady z odvaru ze šalvěje, hojně využíváme zásypový pudr (obr. 2 a 3). Ochranný film používáme bez alkoholu. Za účelem vykrývání nerovností břišní stěny používáme ochrannou lepicí pastu 60 g (obr. 4). Lepicí plochu podložky zvětšujeme půlkroužky (obr. 5). Vzhledem ke změně celkového zdravotního stavu, změně v medikaci a pokračující maceraci kůže podložka opakovaně podtéká. První den je nezbytná její pravidelná výměna po 1 až 3 hodinách. Třetí den vydrží podložka na břiše už 3-4 hodiny.

Ošetřovatelská péče o pacienta
s retrahovanou ileostomií

Celkový stav pacienta se 21. den (po výkonu) mírně zlepšuje, mírně se zlepšuje i stav kůže (obr. 6). Na ochranu kůže aplikujeme ochranný film Cavilon spray a přikládáme velkoobjemový výpustný sáček s velkou lepicí plochou, k vyrovnání nerovností na kůži těsně u stomie používáme vyrovnávací kroužky – pod sáček postupně vloženy dva vyrovnávací kroužky. Bohužel již nemám k dispozici snímek pomůcek aplikovaných přímo na pacienta. Měla jsem pocit, že je neetické fotografovat pacienta v tak závažném zdravotním stavu. Pacientův zdravotní stav se však opět zhoršuje, dochází ke kachektizaci. Stomie je retrahovaná do hloubky 3 cm. Lékař nastavuje analgetickou terapii morfinem a 25. den (po posledním výkonu) pacient umírá.

Ošetřovatelská péče o pacienta
s retrahovanou ileostomií

Závěr

Léčba pacienta byla jistě ovlivněna základní diagnózou, nepříznivým histologickým nálezem, množstvím vynucených operačních revizí z vitální indikace pro hnisavé komplikace a opakovanými dehiscencemi anastomóz, které postupně snižovaly nutriční stav pacienta. I přes maximální péči, která byla pacientovi poskytnuta, se nepodařilo kožním komplikacím zabránit ani je následně odstranit. Jsem však přesvědčena, že tato péče má svůj význam. Vedle analgezie přispívá ke zmírnění projevů diskomfortu souvisejícího s terminálním stavem nemocného a napomáhá vytvářet důstojné podmínky i v tak náročné životní situaci.


O autorovi: Marie Sedláčková, oddělení chirurgické, Kroměřížská nemocnice a. s. (marie.sedlackova@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!