Ošetřovatelská péče u pacienta s polytraumatem

Článek se zabývá komplexní ošetřovatelskou péčí o pacienta, který utrpěl lehčí až středně těžké polytrauma. Jeho aktuální potřeby jsou modifikovány do jednotlivých domén, které z převážné části vycházejí z modelu podle Gordonové. Zabývá se péčí v oblasti výživy, vylučování, hygieny, spánku, sexuality, zvládání zátěže a dalších. Klíčová slova: polytrauma, ošetřovatelský model podle Gordonové, soběstačnost

SUMMARY The article describes complex nursing care of a patient who suffered minor to moderate polytrauma. The patients needs are modified into domains according to Marjory Gordon. It addresses nutrition, elimination, hygiene, sleep, sexuality, coping etc. Key words: polytrauma, nursing model by Gordon, selfcare ability

Pacient s polytraumatem je většinou dočasně nebo trvale omezen v soběstačnosti, proto je úlohou sestry, aby mu dopomohla nebo převzala péči v oblasti hygieny, výživy, vyprazdňování a dalších.

Nejprve musí sestra zhodnotit, do jaké míry je pacient schopen jednotlivé úkony vykonávat sám, a podle zjištěných informací zvolit postup. Vzhledem k tomu, že se jedná o dynamický stav, mělo by se přehodnocování situace a úprava intervencí provádět pravidelně, aby byla podporována co největší soběstačnost pacienta. Je třeba zohlednit celkový stav, počet a rozmístění zlomenin, pooperační období a všechny individuality (poškození chrupu, amputace končetiny, popálení, skalpace, psychický stav atd.).

Ošetřovatelská péče podle modelu Gordonové

Výživa/metabolismus: Bezprostředně po traumatu dodržujeme přísný zákaz podávání jídla i tekutin per os. V prvních dnech je výživa zajištěna parenterální cestou, po několika dnech následuje podávání čaje a přechází se na šetřící racionální výživu (eventuálně dietu podle omezení – DM atd.). Doporučuje se podávat doplňky stravy, např. Nutridrink. V době, kdy je pacient omezen v pohybu a je nucen trávit převážnou dobu na lůžku, je vhodné podávat stravu, která nezpůsobuje obstipaci. Pokud má nemocný zavedenu NGS, kontrolujeme její průchodnost, místa dotyku se sliznicí (riziko vzniku dekubitů), odpad ze sondy. Vedeme bilanci tekutin, evidujeme množství přijaté potravy a sledujeme zvracení, jež může být způsobeno například léky. Kontrolujeme stav výživy pomocí krevních testů (dusíkatá bilance).

Vylučování: V akutní fázi má pacient zaveden PMK, což je výhodné jak pro komfort pacienta (nedochází k manipulaci, která vyvolává bolest), tak pro ošetřující personál (sledování bilance tekutin). Musíme evidovat přesnou bilanci tekutin i hodinovou diurézu, která odhalí poškození ledvin, šokový stav. Rovněž je nezbytné sledovat barvu moči a její příměsi (z důvodu infekce či poranění urogenitálního traktu). V průběhu hospitalizace, kdy je pacientův stav již stabilní, lze místo PMK využít močovou láhev či podložní mísu, případně pacienta doprovodit nebo dovézt na WC, pokud je toho schopen. Při vyprazdňování stolice využíváme podložní mísu, jednorázové pleny, později WC, pokud je to možné.

Hygiena: Hygienu provádíme s ohledem na aktuální stav nemocného a možnost manipulace s ním buď na lůžku, na koupacím lehátku, nebo ve sprše. Hygienu musíme provádět důkladně, včetně čištění zubů, mytí vlasů a střihání nehtů. I v této oblasti podporujeme soběstačnost nemocného, úkony, které zvládne sám, neprovádíme za něj, motivujeme jej a chválíme. Pokud má pacient u sebe své oblíbené kosmetické přípravky, používáme je.

Aktivita/cvičení: Po stabilizaci stavu a po pominutí akutní fáze je včasná rehabilitace nezbytná. Zajišťují ji fyzioterapeuti. Zpočátku se jedná o dechovou gymnastiku, pasivní i aktivní cvičení na lůžku, později nácvik chůze o berlích atd. Rehabilitace je vždy „šitá“ na míru a její správné provádění je nezbytné pro co nejrychlejší zotavení a navrácení do běžného života. Pokud je pacient upoután na lůžko, musíme provést preventivní opatření proti vzniku dekubitů a pacienta pravidelně polohovat.

Spánek/relaxace: V počáteční fázi bývá pacient tlumen farmakologicky. Je však vhodné dodržovat denní rytmus – den a noc. Pacientovi při vědomí navrhneme vhodnou formu trávení času – čtení knih, poslech hudby, sledování televize, DVD. Je však nutné zohlednit, zda při traumatu nedošlo k poranění mozku, protože při takovéto stimulaci může dojít k nežádoucím stavům (např. epileptický záchvat). V noci pacienta budíme jen v nejnutnějších případech (např. podání léků). Pro klidný spánek je důležité dokonalé zvládnutí bolesti. Pokud se pacient v noci budí, například v důsledku traumatického zážitku, je vhodné podat hypnotika.

Vnímání/citlivost: Po úrazu mohou být nemocní dezorientovaní, nezřídka se objevuje amnézie. Sestra musí být trpělivá, nepřesvědčovat násilně pacienta o realitě. Je nutné pravidelně kontrolovat stav vědomí (GCS – Glasgow coma scale), fotoreakci zornic, monitorovat a zapisovat vitální funkce. Při péči o pacienta je třeba také zohlednit případné poškození smyslových receptorů, jehož důsledkem může být zhoršené vnímání.

Většinu polytraumat doprovází bolest různé intenzity, kterou je nutno tlumit tak, aby nemocný nepociťoval žádnou nebo jen mírnou bolest. Vždy je však důležité mít na paměti nežádoucí účinky analgetik, například v útlumu pacient nevnímá tlak na predilekční místa a může dojít ke vzniku dekubitů.

Sebepojetí/sebeúcta: Pacienti s polytraumatem jsou omezeni v soběstačnosti a tím odkázáni na pomoc druhé osoby. Tento fakt neblaze působí na jejich sebeúctu. Je nezbytné pacienta podporovat, vést jej k soběstačnosti a chválit za pokroky. V případě, že pacient utrpěl trvalé poškození (např. přerušení míchy), je důležité, aby sestra byla taktní a trpělivá, případně mu zajistila rozhovor s psychologem.

Role, mezilidské vztahy: Následkem úrazu jsou vždy narušeny pacientovy role i mezilidské vztahy. Pacient by měl cítit lásku a podporu svých blízkých, proto je vhodné umožnit přiměřeně dlouhé návštěvy vzhledem k celkovému stavu pacienta a respektovat jeho přání. Nemocného podporujeme a motivujeme.

Sexualita: V případě, že při úrazu došlo k přímému poranění genitálu, popř. amputaci končetin či ochrnutí, bývá vhodný pohovor s psychologem. Vždy však respektujeme intimitu pacienta (u žen i mužů), intimní partie odkrýváme pouze po nezbytně nutnou dobu, používáme plenty, zajistíme soukromí. U žen musíme počítat s menstruací a v souvislosti s tím i s nutností zvýšené hygieny. Nedoporučuje se používání tamponů.

Stres/zátěžové situace: Polytrauma je velmi zatěžující po stránce fyzické i psychické. Stres je multifaktoriální a zahrnuje mnoho aspektů: samotný úraz (znetvoření, znehybnění, chybění části těla), konfrontace s vlastní smrtí, cizí prostředí, nedostatek informací, bolest, nesoběstačnost, chybění blízké osoby, invazivní léčba, diagnostické metody, pocit viny (při zavinění nehody), strach z budoucnosti (zaměstnání, finance) a mnoho dalších. Zde mají velký význam intervence ze strany sestry, které podpoří psychický stav nemocného: empatický přístup, motivace do budoucna, taktnost, trpělivost, upřímný soucit, haptika, pochopení a v neposlední řadě podání medikací podle vyvolávajících příčin (analgetika, anxiolytika). Vhodné jsou návštěvy rodiny, samozřejmě podle stavu nemocného a doporučení lékaře.

Víra: Pokud je pacient věřící, umožníme mu kontakt s duchovním, modlitbu apod. Jestliže je ateista, zaměříme se na povzbuzení a víru v brzké uzdravení, budoucnost.

Péče o rány: Akutní drobnější ranky je vhodné ošetřovat suchou metodou hojení ran, zatímco na rozsáhlejší defekty se doporučuje použití moderních převazových metod (vlhké hojení ran). Důraz je kladen na dezinfekci okolí rány, sterilní přístup k ráně, pravidelné kontroly a převazy. Hodnocení rány se zapisuje do předem připraveného tiskopisu. Vhodné je pořizovat fotodokumentaci, pomocí které lze objektivně posuzovat účinky léčby. Do operačních i jiných ran se často vkládá drenáž. Nejčastěji se jedná o podtlakovou Redonovu drenáž. Zaznamenávání přesného množství sekretu a barvy má význam při odhalení krvácení v ráně či infekce.



O autorovi: Sabina Ščepoňcová, Studentka oboru ošetřovatelství, Zlín (sabina.sceponcova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!