Ošetřovatelský proces u dítěte s těžkým zdravotním postižením

Prostřednictvím této kazuistiky bych vás ráda seznámila s ošetřovatelským procesem u dítěte trvale umístěného v dětském domově pro děti do tří let z důvodů sociálně-zdravotních.

Dvacetiměsíční dívenka se dostává na naše oddělení překladem z Kojeneckého ústavu v Opavě dne 14. 6. 2002. Narodila se 21. 9. 2000 z druhé gravidity, spontánně záhlavím, v termínu, poporodní adaptace fyziologická. Jedná se o nemanželské dítě, kojena nebyla, sourozenci jsou zdrávi. Do domácí péče propuštěna v dobrém zdravotním stavu.

První hospitalizace zaznamenána v 2,5 měsících věku na dětském oddělení nemocnice v Opavě pro protrahovaný infekt dýchacích cest. Diagnostikována bronchitis akuta, rhinitis purulenta, klinicky sklon k hypertonii a projevy psychomotorické retardace. Z důvodu souběžně probíhající gastroenteritidy s metabolickým rozvratem přeložena na infekční kliniku v Ostravě.

Do doby přijetí na naše oddělení absolvovala klientka 19 hospitalizací na dětských odděleních nemocnic (Opava, FNsP v Ostravě a Fakultní nemocnice v Praze-Motole), jednalo se o pobyty na klinice dětského lékařství, neurologické, infekční a klinice intenzivní a resuscitační péče. Rodina ztrácí postupně zájem, dítě je trvale umístěno do ústavní péče.

Stav se zhoršuje, opakují se infekce dýchacích cest, febrilní stavy, léčí se antibiotiky. Po nálezu zánětlivého infi ltrátu plic a atelektázy indikována resekce. Následně odložena a dítě sledováno pneumologem. Pro vymizelý polykací refl ex je strava podávána NSG sondou – dítě sondu nesnáší, promodrává, opakovaně aspiruje.

Z těchto důvodů je na 2. dětské klinice FNsP v Praze-Motole provedena punkční gastrostomie (PEG), dále zde diagnostikována tracheomalacie. Během pobytu v KÚ v Opavě se přidružují tonické křeče, rozvíjí se akutní a chronická respirační insufi cience.

Genetickým vyšetřením není prokázána chromozomální odchylka, negativní je detekce metabolických vad. Pro časté stavy dechové tísně, soustavnou hypersekreci vazkého hlenu, recidivující záněty dýchacích cest, PMR (psychomotorickou retardaci), křečové projevy, úplnou kvadruparézu je klientka přijata na naše oddělení na pokoj se zvýšenou ošetřovatelskou péčí.

Ošetřovatelský proces podle M. Gordonové

Hodnocení stavu dítěte, vycházející z příjmové dokumentace. Údaje jsou získány z následujících zdrojů: pozorováním, fyzikálním vyšetřením, vyšetřením klientky lékařem, psychologem, sestrou a z překladové ošetřovatelské dokumentace.

Aktuální psychický stav při příjmu: Dítě pasivně leží, s úpornou predilekcí, hlava mikrocefalická, vidí, slyší, ojediněle reaguje na hlas, nezaměří pozornost na předmět, přítomny jsou stavy neklidu z důvodu dechových potíží, příznivěji reaguje pouze na zvuk ozvučené hračky, ojedinělý úsměv není reakcí na sociální kontakt. Jedná se o těžkou psychomotorickou retardaci. Vnímání zdravotního stavu: nelze hodnotit vzhledem k výše uvedené úrovni psychického vývoje, lze předpokládat subjektivně značnou míru utrpení.

Fyzický stav při příjmu

Výživa a metabolismus: ordinovaná kojenecká výživa se zařazením AR mléka, zeleninové polévky a krupičné kaše, podání gastrickou sondou.

Hodnocení gastrické sondy: v ústí pohyblivá, okolí sondy klidné, kůže zdravá, sonda je průchodná.

Stav kůže: kůže čistá, mírné prosáknutí DK, hydratace dobrá, predilekční místa prokrvena dostatečně, za levým ouškem drobná ragáda, citlivá pokožka obličeje (zvláště rtů), dutina ústní čistá – jazyk povleklý, při stavu dechové nedostatečnosti zjevná akrální cyanóza, přítomna purulentní sekrece z očí. Uši, vlasy v pořádku, genitál dívčí, bez výtoku a jiné patologie.

Termoregulace: zjištěn sklon k hypertermii, tělesná teplota při příjmu – normotermie (37,2 °C), měřeno rektálně rychloběžkou.

Hmotnost klientky při příjmu: 6620 g.

Alergie: dívka nesnáší ovocnou kaši, jiná alergie neudána.

Vylučování: stolice i moč vybavena refl exně při apnoe, podle dokumentace sklon k obstipaci, nutno sledovat četnost a konzistenci stolic, zvážení podání přírodního projímadla. Vyprazdňování moče – močí méně často a ve větších porcích, moč zbarvena fyziologicky, bez příměsi.

Aktivita a cvičení: rehabilitace (míčkování, polohování), bazální stimulace.

Krevní oběh: tachykardie, při stavu dechové tísně známky periferní cyanózy, saturace kyslíku výrazně kolísá v rozmezí 80-90 %. Poslechově srdeční akce pravidelná, špatně slyšitelná přes plicní a průduškový nález, možný je jemný srdeční šelest.

Dýchání: těžká dyspnoe, zatahuje – pozorovány vtahy sterna, hluboké vdechy při frekvenci od 8 do 15 vdechů za minutu, 1krát krátkodobá apnoická pauza, hypersekrece vazkého hlenu z nosu a úst, občasný kašel při nahromadění hlenu, vykašlává husté sputum nažloutlé barvy, přítomny vedlejší dechové fenomény, jako chrčení, hýkání, vlhké chropy. Auskultačně: přenesené dechové fenomény z HCD a bronchitický poslechový nález.

Spánek, odpočinek: spánek je neklidný, souvislý maximálně po dobu 4-5 hodin. Vnímání, poznávání: dítě je při vědomí, při apnoe dochází ke krátkodobému bezvědomí, po odsátí z HCD a aplikaci kyslíku – insufl ace ambuvakem, dále maskou při průtoku 8l/min. dochází ke spontánnímu zlepšení.

Bolest: hodnocena jako chronická, reaguje bolestivě na manipulaci a negativisticky na přiložení obličejové masky, přítomny jsou nonverbální obranné reakce (paralingvistické -pláč, mimická grimasa obličeje, posturologické – jako rozhození rukou, cukání končetin, ustrnutí).

Sociální stav

Plnění rolí, mezilidské vztahy: rodina neprojevuje zájem, souhlasila s trvalým umístěním do ústavu a dítě nenavštěvuje.

Stres, zátěžové situace: stresovými faktory jsou dechová nedostatečnost, invazivní výkony, nepřítomnost blízké osoby.

Víra, přesvědčení, životní hodnoty: tato problematika souvisí s mírou utrpení, bolesti a také etickým přístupem ošetřovatelského personálu podle práv hospitalizovaného dítěte a individuální eticko-duchovní úrovní zdravotníků.

Oblíbené činnosti a hračky: dívence jsou k postýlce připevněny ozvučené hračky a osobní hračka se jménem a datem narození.

Lékařská diagnostika – závěr

Centrální spastická kvadruparéza s axiální hypotonií, hyperexscitabilní syndrom, těžký mentální defekt nejasné etiologie, psychomotorická retardace (úroveň 1. trimenonu), mikrocefalie, recidivující pneumonie a bronchitida, trvalá hypersekrece vazkého hlenu, tracheomalacie, gastrostomie, suspektní respirační insufi cience.

Na základě anamnesticky zjištěných skutečností byly defi novány aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy a vypracován krátkodobý i dlouhodobý plán ošetřovatelské péče.

Cíl: paliativní péče.

Dlouhodobý plán ošetřovatelské péče slouží k identiř kaci problémů, k rychlé orientaci a k průběžné aktualizaci denních plánů. Jedná se o následující defi nice problémů: aspirace, bolest akutní – chronická, dýchání (nedostatečné, omezení průchodnosti DC), infekce, porucha vyprazdňování, křeče, příjem potravy, tělesné tekutiny – porucha, prokrvení tkání, změny v činnosti srdce, tělesné hybnosti, snížení nebo zvýšení tělesné teploty, porucha tkáňové či kožní integrity, změna ústní sliznice, vnímání a citlivosti, přizpůsobivosti rodiny, vztahu matkadítě, růst a vývoj – porucha, sociální interakce, porucha spánku, obranné reakce, úzkost, strach, umírání.

Po konzultaci s ošetřujícím lékařem je doporučena zvýšená ošetřovatelská péče, která zahrnuje následující intervence:

– Odsávaní z HCD. – Aplikace zvlhčeného kyslíku maskou průtokem 4-6 l za minutu, popř. použití teplé nebulizace, při KPCR ambuvakem 10 l/min. – Napojení na kardiomonitor, sledování, hodnocení a záznam fyziologických funkcí, tlak krve 3krát denně, sledování křivky a hodnot tepu, dechu, saturace kontinuálně, tělesné teploty 2krát denně, váhy 1krát denně.- Zajištění odběrů podle ordinace a transportu biologického materiálu. – Hodnocení sputa, četnosti vykašlávání, zbarvení, vazkosti hlenu, případného zápachu.- Sledování diurézy – orientačně pomocí vážení plen. – Bariérová péče představující zvýšenou hygienickou péči. – Umístění klientky na antidekubitní podložku a baby senzor. Polohování těla na bok -vpravo, vlevo každou hodinu mimo dobu spánku, podložení DK poduškou a hlavy kolečkem, uložení dítěte do obrácené mírné Trendelenburgovy polohy. – Ošetření očí, rtů, kůže a vlasů – ošetření očí 3krát denně apl. O-septonex gtt., večer mast, není-li hnisavá sekrece z očí, pak apl. Lacrisyn kapky 2krát denně; ošetření dutiny ústní – výtěr Pagavitem, popř. fyziologickým roztokem, zvláště po léčebné aplikaci inhalačních kortikoidů; ošetření ragády – genciánovou violetí 2krát denně, při zhoršení možná terapie kolagenázou -přípravkem Iruxol mono, masáž zad a dolních končetin masážním gelem Menalind nebo promazání Ondřejovou mastí 2krát denně (ráno a v době celkové koupele), mytí vlasů šamponovým přípravkem Nizoral, ošetření kůže obličeje – mimo období kyslíkové terapie dětským krémem s přídavkem mateří kašičky Bübchen, popř. na podrážděnou pokožku po běžné očistě v tenké vrstvě rozetřít Ca pantothenicum ung. Gastrickou sondu fixujeme antialergickou náplastí a několikrát denně přepolohujeme. – Při známkách otlaku provedeme stěr z rány, místo dezinfi kujeme Septonexem a ošetříme podle ordinace lékaře Imazol crp., Bactroban ung., Iruxol crm.

Celková léková terapie určená pro podání gastrickou sondou: léky ředíme čajem nebo 5% glukózovým roztokem. Sondu vždy propláchneme před a po podání léků. Je ordinován: Prepulsid suspenze (1,5 ml 3krát denně) 20 minut před jídlem, Sirdalud (3krát denně * tbl.), Phenobarbital 3krát * tbl., Pyridoxin tbl. – 3krát denně1tbl., Mg lactici v dávce 3krát 1/2 tbl., kapky: Tramal 3krát 6gtt., mukolytikum – Hedelix v dávce 2krát denně 3 ml, jako prevenci obstipace podáváme Lactulosu 1krát denně 5 ml, popřípadě glycerinový čípek * supposita, z inhalační terapie je to kyslík a Ecobec inhaler, provedeme 2krát 2 vdechy aerochambrem. Dále vitaminy C a D.

Změny terapie: průběžně byl vysazen Prepulsid, Phenobarbital a Hedelix, trvalá léčba doplněna o Chlorprothixen v denní dávce 3krát 1/2 tbl., Rivotril 2krát 2 kapky a Mucosolvan sirup.

Průběh hospitalizace

V průběhu hospitalizace byla patnáctkrát nasazena cílená antibiotická léčba. V opětovných, kontrolních odběrech sputa, výtěrech nosu, krku a stolici stále přítomny různorodé četné bakterie. Například: Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Moraxella catarrhalis, Haemophilus infl uenzae, Acinetobacter bawmanii, Citrobacter koseri aj.

Klinicky dochází ke střídání období stabilizace a výrazného zhoršení stavu. Průvodními jevy krize jsou příznaky těžké chronické infekce dýchacích cest – febrilie, známky kardiopulmonálního selhávání, respirační insufi cience, časté apnoické pauzy v délce trvání až 45 sekund, registrována je metabolická acidóza, změny prokrvení, křečové projevy, žluté až zelenohnědé zbarvení sputa. Indikovaná infuzní terapie, aplikace antibiotik intravenózní cestou a intramuskulárním podáním. Aplikován je Syntophyllin, Na bikarbonát, Ca cluconicum, Dormicum, z antibiotik např. Amikin inj., Fortum inj., Colimycine inj., Meromycin sir. a další.

Vyhodnocení

Ze soudobého vyhodnocení vyplývá: Klientka je stabilizovaná, přesto radikální změna stavu není nikdy vyloučena. Mikroflóra v oblasti horních cest dýchacích je přítomna trvale i při důsledné a opakované léčbě antibiotiky. Hmotnostně prospívá, váha 10 500 g. Saturaci nad 90 procent je schopná udržet i bez kyslíkové terapie. Kůže je čistá a nejeví známky změny tkáňového prokrvení. Dívka reaguje bolestivě, úzkostí a strachem při dechové insufi cienci. Hodnoty fyziologických funkcí a tělesné teploty se pohybují v mezích normy, stejně tak jako parametry hematologického a biochemického laboratorního vyšetření.

(Konec roku 2004)

Závěr

Veškerá péče je péčí paliativní. Cesta k sebepéči možná není. Cílem zdravotnického týmu je uspokojení jak fyzických, tak psychických potřeb – mírnění bolesti, psychomotorická stimulace, zamezení vzplanutí infekce, a dosažení tak celkové stabilizace stavu a zabránění progrese.

Součástí péče je však také připravenost zdravotníků k poskytnutí podpory ve chvíli smrti a lidsky důstojného umírání. (Počátek roku 2005) Během dalšího čtvrtroku dívenka opět prodělala několik exacerbací infekčního onemocnění. Umírá na selhání všech vitálních funkcí v přítomnosti sester a lékařky.


SOUHRN

Klientka je postižena chronickou infekcí dýchacích cest, tracheomalacií, mikrocefalií, těžkým mentálním defektem, zdravotní stav je progresivní. Ošetřovatelská péče u takto nemocného dítěte je péčí paliativní s cílem mírnění bolesti a utrpení.

SUMMARY

The client suffers from progressive condition with chronic infection of airways, tracheomalacia, microcephaly, and severe mental impairment. The nursing care of such a compromised child is apalliative with the goal of alleviating pain and suffering.


O autorovi: Ivana Foretková, Dětský domov pro děti do tří let, Ostrava-Zábřeh (i.foretkova@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!