Ošetřovatelský proces u klienta s disociativním chováním

Disociace vede k narušení funkcí vědomí a dočasnému vyloučení zátěžové situace z vědomí. Využívá obranné psychické reakce v důsledku traumatického stresu. Psychický komplex pocitů, přání a myšlenek je nahrazen somatickými příznaky. Klíčová slova: disociativní chování, psychická porucha, psychoterapie, farmakoterapie

SUMMARY Dissociation leads to the impairment of consciousness and temporary supression of difficult situation from consciousness. It uses protective mechanisms as a response to stress and trauma. The feelings, wishes and thoughts are replaced by somatic problems. Key words: dissociative behavior, mental disorder, psychotherapy, pharmacotherapy

Disociativní chování se objevuje na základě závažného traumatu v dětství či dospělosti, emoční ztráty nebo situačního stresu. Jednoznačná příčina vzniku disociace není známa, ale může to být například trauma (sexuální nebo tělesné zneužívání, napadení, nehoda, změna životní role), emoční ztráta (úmrtí blízké osoby, interrupce, potrat, rozvod, odstěhování dětí z domova), akutní nebo situační stres (rodinný nesoulad, trestní stíhání, hrozba ztráty zaměstnání). Mezi charakteristické rysy disociativního jednání patří soustředěnost na vlastní osobnost, necitlivost vůči okolí, neschopnost ovládat své chování podle sociálních norem (např. nespolehlivost, bezohlednost, tendence lhát či podvádět), emoční nezralost, citová nevyrovnanost, střídání emocí, prudká emoční reakce na podnět, snížené sebeovládání, mrzutost a podrážděnost, snížené sebevědomí, neprožívání pocitu viny, soustředění se na aktuální prožitek, malá snášenlivost a odolnost vůči stresu, zátěži či neúspěchu, zkratkovité reakce, konfliktní vztahy k lidem, nepřizpůsobivost prostředí.

Léčba

Většina poruch odeznívá spontánně. Pokud ne, využívá se podpůrná psychoterapie (nácvik tolerance vůči stresu a frustraci), hypnóza, abreakce, technika promítacího plátna (modulování emoční reakce disociované vzpomínky), psychoanalytická psychoterapie, kognitivní psychoterapie, farmakoterapie (anxiolytika, antidepresiva).

Kazuistika

OA: žena, výška 159 cm, hmotnost 50 kg, BMI v normě (19,7). Menstruace pravidelná, antikoncepci neužívá, porod v roce 1993 a 1996. Smyslové vnímání v normě. FA: analgetika (Ibalgin 400 mg, Tralgit 50 mg) při bolestech zad a hlavy. SA: rozvedená, bez partnera, s bývalým manželem je v kontaktu. Bydlí v obecním bytě, stará se o dvě děti 10 a 13 let. Mladší dcera je postižená DMO. S rodiči i sestrami má dobré vztahy, rodina ji podporuje. Je bez zaměstnání, pečuje o blízkou osobu. Příjmy na hranici životního minima. NO: potíže začaly před třemi lety bolestmi zad, kdy onemocněla boreliózou s příznaky: pocení, třes a otok PHK, stavy na omdlení, neschopnost komunikovat, dechová nedostatečnost, křeče, silné bolesti zad, neschopnost udržet otevřené oči. Neurologické onemocnění neprokázáno. Nyní si stěžuje na nadměrné pocení, ztížené dýchání, bolesti hlavy, třes, stavy na omdlení, kolapsové stavy. Zhoršení záchvatů po dobu 3 měsíců. Obtížně navazuje oční kontakt, těká očima okolo sebe, mluví tiše, v řeči zadrhává. Tendence k sebepodceňování, úzkostné stavy, bezmocnost, nejistota, nervozita. Spí dobře, po probuzení se cítí odpočatá, ale bez energie. Obává se o svůj zdravotní stav, popírá psychické příčiny obtíží, je přesvědčena o somatickém onemocnění (poranění nervu během lumbální punkce). Podle slov pacientky jsou v popředí kladné emoce, negativismus popírá. Přála by si uzdravení dcery, příjemnou budoucnost a partnera.

Hospitalizace

Klientka byla přeložena do FN Hradec Králové na otevřené psychiatrické oddělení z neurologické kliniky pro disociativní poruchu. Epileptický původ neprokázán. Záchvat křečí 1krát denně, třes celého těla s povrchovým dýcháním až zadržováním dechu, prohnutím těla do luku, zavřené oči, obtížně reagovala na stimulační podněty. Zklidněna aplikací MgSO4 i. m. a řízeným dýcháním. Po záchvatu si stěžovala na bolesti hlavy, svalů, pokles levého víčka, zhoršenou citlivost levé strany obličeje a horní končetiny.
Režim oddělení se snažila dodržovat. Záchvaty se občas vyskytovaly před začátkem aktivity. Při účasti ve skupině byla spíše pasivní, zapojila se až po vyzvání k činnosti. Klientka nebyla schopna přijmout fakt, že trpí onemocněním psychického původu. Ohledně hospitalizace na psychiatrickém oddělení měla výčitky. V kolektivu byla oblíbená, spíše pozorovala okolí, aktivně se moc nezapojovala. Využívala vycházek v areálu nemocnice, věnovala se četbě knih. Víkendové propustky odmítla využívat, protože děti se špatně adaptovaly na její opakované návraty do nemocnice. Týden před ukončením hospitalizace došlo ke zhoršení zdravotního stavu. Disociativní záchvaty 2x až 3x denně. Klientka odmítala poslouchat rady lékařů a pokyny sester k uvolnění a zklidnění. Aplikace léků injekční formou klientku částečně zklidnila. Po poučení klientky i rodiny o onemocnění, projevech a možných způsobech zvládání záchvatovitých stavů bylo stanoveno datum dimise. V den propuštění nebyla klientka schopna si sama zabalit věci, posedávala na posteli. Byla motivována k pozitivním myšlenkám a opakovaně podporována a povzbuzována. Až příjezd bývalého manžela byl vzpruživým impulzem k rozloučení se s personálem a spolupacienty a opuštění kliniky.

Během cesty domů měla klientka disociativní záchvat a bývalý manžel telefonicky kontaktoval ošetřující lékařku. Lékařka instruovala bývalého manžela jak klientku zklidnit a podala informace o další možné dostupné péči s podrobnými instrukcemi (adresou a telefonickým kontaktem). Rodina za dva dny opět dopravila nemocnou k hospitalizaci na psychiatrickou kliniku pro zhoršující se zdravotní stav a opakované disociativní záchvaty. Klientka byla za dva dny stabilizována. Opět podány instrukce ohledně péče v ambulantní sféře, klientku jsme propustili do domácího prostředí.

Ošetřovatelské diagnózy

1. Úzkost z důvodu nesprávné reakce na vzniklou situaci projevující se zvýšeným nervovým napětím, stížnostmi na tělesné obtíže.

Cíl: Klientka bude pociťovat pohodu.
Intervence: Vyslechni klientku, pomáhej jí rozpoznat příčiny úzkosti, umožní jí vyjádřit pocity. Hodnocení: V kolektivu je klientka společenská, bez úzkostných projevů.

2. Bezmocnost z důvodu neschopnosti zvládat životní role projevující se pasivitou, zvýšenou závislostí na okolí.

Cíl: Klientka dosáhne kontroly nad současnou situací.
Intervence: Veď klientku k ujasnění potřeb, posuď stupeň bezmoci, připrav individuální plán cílů, nauč ji relaxačním technikám.
Hodnocení: Klientka se snaží dodržovat režim.

3. Snížení sebeocenění z důvodu neschopnosti dosáhnout cíle, projevující se neschopností zaujmout k sobě pozitivní stanovisko.

Cíl: Klientka se pokusí o kladné hodnocení vlastního projevu.
Intervence: Pomáhej klientce nalézt kontrolu, zvyšovat její sebedůvěru, vypracuj s ní plán cílů.
Hodnocení: Klientka má nepatrně vyšší sebevědomí. 4. Vědomé popření nesnesitelné reality projevující se nepřiměřeným afektem.
Cíl: Klientka přizná skutečnost onemocnění. Intervence: Posuď přispívající faktory, poskytni bezpečné prostředí, umožni jí, aby vyjádřila své pocity, poskytni pozitivní zpětnou vazbu. Hodnocení: Klientka připustila psychické příčiny onemocnění.


O autorovi: Věra Zdražilová, Hlinsko v Čechách (virzy@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!