Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovou bolestí

Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potenciálním poškozením tkání nebo je popisován výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní prožitek.


SOUHRN: Sdělení je zaměřeno na problematiku bolesti nejen u onkologického pacienta. Obsahuje základní rozdělení bolesti, faktory ovlivňující bolest, komplexní léčebný plán. Je zde vytyčena role sestry při monitorování bolesti, ošetřovatelská anamnéza a diagnostika týkající se bolesti a použití vhodných intervencí.
Klíčová slova: nociceptivní, neuropatická bolest, akutní, chronická bolest, bolest průlomová a nádorová


Podle charakteristiky vzniku dělíme bolest na nociceptivní a neuropatickou. Nociceptivní vzniká stimulací nervových zakončení mechanickými, termickými a zánětlivými inzulty. Tato se ještě dále dělí na bolest somatickou a viscerální. Bývá popisována jako tupá, škubavá, svíravá, ostrá nebo jako bolestivý tlak. Neuropatická bolest je způsobena postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Rozlišujeme neuropatickou bolest periferní a centrální. Má dvě základní charakteristiky, je prožívána buď jako konstantní pálivá, palčivá bolest, nebo jako bolest paroxysmálního charakteru bodání, píchání, vystřelování, může se projevit i jako kombinace dvou základních charakteristik.

Podle délky trvání dělíme bolest na akutní a chronickou. Akutní trvá krátkodobě (řádově dny až týdny), lze ji zpravidla dobře lokalizovat, bývá ostrá, palčivá, její lokalizace odpovídá místu vyvolávající příčiny. Při vyšší intenzitě se může stát výrazným psychickým i fyzickým stresorem. Chronická bolest trvá déle než 3 až 6 měsíců, je to bolest tělesná nebo útrobní a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap.

Faktory ovlivňující bolest:

* Psychologicko-duchovní – osobnost člověka, nálada, pocity, strach, úzkost, vztek, hostilita, frustrace.
* Fyziologicko-biologické – fyziologie bolesti, věk, vývojové faktory, nemoc.
* Sociálně-kulturní – výchova, sociální závislost, osamělost, etnografické vlivy.
* Faktory životního prostředí – chlad, teplo, ultračervené, ultrafialové záření.

Nádorová bolest

Nádorová bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru a jeho uložení. Nejvíce bývají spojeny s bolestí nádory v kostech, slinivce břišní, žaludku a jícnu. Podstatně méně se bolest vyskytuje např. u nemocných s leukemií nebo lymfomy. Nedostatečně léčená bolest vede k nespavosti, únavě, depresi a pocitu vyčerpání. Pacient s bolestí málo jí a pije, což přispívá ke zhoršení jeho nutričního stavu, imunity a celkové funkční zdatnosti. Neléčená bolest tak snižuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci a tím i výsledky protinádorové léčby.

Podle vztahu k nádorovému onemocnění dělíme nádorovou bolest na:

* bolest vyvolanou nádorem (kostní metastázy, prorůstání do měkkých tkání),
* bolest vyvolanou diagnostikou (punkce, trepanobiopsie, pooperační bolest),
* bolest vyvolanou protinádorovou léčbou (bolestivá neuropatie),
* bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním (migréna, muskuloskeletální bolest při degenerativních změnách kloubů a páteře).

Bolestí průlomovou (epizodickou) nazýváme vzplanutí bolesti, která nasedá na jinak dobře kontrolovanou bolest stabilní (chronickou). Pro člověka je nesnesitelná a je třeba ji ihned řešit.

Léčba nádorové bolesti

Komplexní léčebný plán zahrnuje protinádorovou léčbu, tj. chirurgickou, chemoterapii, radioterapii, imunoterapii, a symptomatickou analgetickou terapii, kam patří farmakoterapie, anesteziologické a neuroablativní postupy, psychoterapie, neurostimulace či fyzioterapie.

Medikamentózní analgetická terapie:

1. stupeň – mírná bolest – použití neopioidních analgetik (nesteroidní antiflogistika).
2. stupeň – středně silná bolest – použití slabých opioidů a neopiodních analgetik.
3. stupeň – silná bolest – použití silných opioidů a neopioidních analgetik.

Efekt analgetické léčby je třeba systematicky a pravidelně hodnotit. U hospitalizovaných onkologických pacientů hodnotíme TK, P, TT, DF a pacienta se pravidelně dotazujeme na subjektivní vnímání intenzity bolesti. Důležité je provádění každodenního monitoringu intenzity bolesti pomocí vizuální analogové škály, numerické škály nebo Melzackovy verbální škály.

Pokud je pacient v domácím ošetřování, vybavíme jej deníkem bolesti, kam pravidelně zaznamenává čas užití léku, aplikování transdermální náplasti, provádí záznam intenzity bolesti, ale i vedlejších účinků opioidů.

Cílem léčby nemusí být úplná bezbolestnost, je však nutné dosáhnout subjektivně snesitelné úrovně bolesti.

Nežádoucí účinky opioidů a jejich léčba:

* nevolnost a zvracení – často se objevuje na začátku léčby, výraznější u mobilních pacientů (aplikujeme antiemetika supp., tbl.),
* zácpa – má multifaktoriální příčiny, výraznější bývá při imobilitě, prakticky vždy je nutná profylaxe (dostatečná hydratace, úprava medikamenty – laxativa),
* svědění – vyskytuje se především při podávání morfinu, lze jej zmírnit podáváním antihistaminik,
* utlumenost (spavost) – objevuje se často na počátku léčby a při vysokých dávkách medikamentů (snažíme se upravit denní aktivity, eventuálně řešíme stav podáváním psychostimulancií),
* zmatenost – zlepšení stavu lze dosáhnout dostatečnou hydratací, vysazením zbytných léků (upravit kombinace léků), změnou způsobu podávání (např. spinální analgezie, změna opioidu),
* útlum dechového centra.

Profylaxe a léčba nežádoucích účinků opioidů je nedílnou součástí komplexní léčby onkologické bolesti. Pacienta je třeba o možnosti přechodné nevolnosti a ztlumenosti předem poučit.

Role sestry při monitorování bolesti

Sestra by měla nejprve získat potřebné informace věnované bolesti a zjistit, jakým způsobem dává pacient svou bolest najevo. Zajímá ji lokalizace, intenzita, kvalita, časový průběh nemoci, vyvolávající faktory, utišující faktory, přidružené symptomy, jak ovlivňuje bolest každodenní aktivity, jaká je minulá zkušenost s bolestí a s účinností prostředků proti bolesti, jaká jsou opatření proti bolesti, jaké pocity bolest vyvolává.

Navazujícím krokem je stanovení ošetřovatelských diagnóz, cílů a intervencí. Sestra monitoruje bolest pacientů na lůžkových odděleních minimálně 3krát denně, u ambulantních nemocných při každé návštěvě. Monitoring provádí pomocí měřítek intenzity bolesti, orientačního slovního hodnocení a všímá si grimas v obličeji pacienta. Věnuje pozornost lokalizaci, charakteru, šíření a časovému průběhu bolesti, všímá si provokujících faktorů, které bolest zhoršují. Také sleduje účinnost léků. Nemocnému může doporučit využití podpůrné terapie, např. masáže, cvičení, relaxační techniky, úlevové polohy, aplikaci tepla nebo chladu, muzikoterapii, dostatek spánku či odvádění pozornosti od bolesti. Sestra pomáhá pacientovi slovem, celkovým jednáním a věnuje pozornost psychické podpoře. Při svých činnostech spolupracuje s lékařem a rodinou nemocného. Zjistí, zda je rodina schopna zajistit všechnu potřebnou péči, eventuálně informuje sociální pracovnici, osloví charitu, mobilní hospic atd.

Význam sesterského sledování a hodnocení bolesti pro lékaře: Sledování a hodnocení bolesti, které provádí sestra, poskytuje lékařům významné informace o tom, zda léčba, kterou pacient podstupuje, pacientovi skutečně pomáhá. Ze záznamů v dokumentaci získají přehled o intenzitě bolesti v závislosti na čase, podaných lécích, podpůrných prostředcích atd.

Ošetřovatelská diagnostika akutní bolesti: Akutní bolest je stav, při kterém člověk prožívá a hlásí přítomnost vážného tělesného nepohodlí a bolestivých pocitů.

Související faktory:

* patofyziologické – onemocnění pohybového aparátu, poruchy prokrvení, zánětlivá onemocnění, spasmy hladkého svalstva,
* faktory spojené s onemocněním, léčením – invazivní diagnostické metody, operační zákrok,
* situační faktory – imobilita, nesprávná poloha, nadměrná aktivita,
* psychosociální faktory – strach, úzkost, další negativní emoce, stres, sociální izolace.

Charakteristické znaky: Mezi subjektivní znaky patří náznak nebo slovní popis bolesti. Jako objektivní znaky popisujeme změnu chování (neklid, častá změna polohy, vzlykání, sténání, křik), zaměření se na sebe, omezení sociálních kontaktů, změna ve vnímání času, změny v myšlení, neverbální projevy (bolestný výraz v obličeji, strnulé pohyby), vegetativní projevy (pocení, tachykardie, zvýšený krevní tlak, zpomalené nebo zrychlené dýchání, nauzea, zvracení), změny ve svalovém tonu.

Ošetřovatelská diagnostika chronické bolesti:

Chronická bolest je stav, při kterém člověk trpí stálou bolestí, která trvá déle než 6 měsíců.

Související faktory: Jsou obdobné jako u akutní bolesti, ale vliv na bolest mají i chronická onemocnění pohybového aparátu, kardiovaskulárního či dýchacího ústrojí, onemocnění GIT, dlouhotrvající psychická zátěž, stres.
Charakteristické znaky: Jsou podobné jako u akutní bolesti, navíc se však objevují výrazné negativní emoce (frustrace, deprese, beznaděj, hněv, zlost, agresivní chování). Dále výraz utrpení a bolesti ve tvář, nechutenství, váhový úbytek, poruchy spánku, pocity méněcennosti, nedůvěry ve vlastní síly, změny myšlení, generalizace, katastrofické myšlení, hostilní chování, sociální izolace.

Ošetřovatelské diagnózy, které se nejčastěji vyskytují u pacienta s bolestí:

* Strach
* Úzkost
* Porucha (změna hybnosti)
* Porucha spánku
* Porucha soběstačnosti (sebepéče)
* Nedostatek informací
* Snížená výkonnost
* Neschopnost adekvátního dýchání
* Porucha společenské interakce
* Sociální izolace
* Změna v rodinných vztazích
* Sexuální dysfunkce
* Porucha přizpůsobení
* Beznaděj, bezmocnost
* Porucha sebepojetí
* Změna v myšlenkovém procesu
* Únava

Ošetřovatelské intervence:

Podat nemocnému dostatek informací (příčiny bolesti, jak dlouho bude bolest trvat, je-li to známo, vysvětlit diagnostické postupy). Ukázat, že je akceptována reakce na bolest (uznat přítomnost bolesti, naslouchat nemocnému). Poučit rodinu o nesprávných názorech na bolest a její léčení. Vysvětlit příčiny bolesti. Zajistit dostatečné množství spánku. Učit neinvazivním krokům zmírňujícím bolest (relaxace, aromaterapie, rozptýlení hudbou, stimulace pokožky, teplé/studené obklady, akupunktura, elektroanalgezie při fantomové bolesti, psychoterapie). Podávání utišujících léků (analgetik, opioidů), zpětná vazba po 10 minutách (kontrola účinků léků). Vybízet pacienta k popisování bolesti. Odstraňovat všechny vedlejší účinky léčby bolesti.

Závěr

Nemocný s chronickou bolestí má důvěru v lékaře a sestru, kteří mu pomáhají v boji s bolestí. Zná situace, jež bolest zhoršují nebo zmírňují. Tyto situace dokáže popsat. Má snahu změnit chování, které způsobuje bolest. Má dostatek informací o strategiích na odstranění a zmírnění bolesti. Dbá pokynů při medikamentózní léčbě.


O autorovi: Kamila Šimerdová, Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod, a. s. (simerdova.kamila@nemocnicenachod.cz)

Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovou bolestí
Ohodnoťte tento článek!