Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Trauma je náhlé fyzické poškození mechanickou, fyzickou, chemickou, tepelnou nebo jinou energií, jehož rozsah překračuje odolnost těla. Polytraumata jsou trvale na prvním místě mortality ve věku 1–45 let. Mezi příčiny patří především dopravní nehody, úrazy při endorfino-adrenalinových sportech, následují katastrofy a teroristické činy. Klíčová slova: polytrauma, popáleniny, inhalační trauma, nekrektomie, autotransplantace

SUMMARY Trauma is a sudden damage caused by mechanical, physical, chemical, heat or another energy which is bigger than body resistance. Polytraumas have been the leading cause of death at the age 1–45 years. The cases are mainly traffic accidents, adrenalin sports, disasters and terrorist acts. Key words: polytrauma, burn injuries, inhalation trauma, necrectomy, autotransplantation

Polytrauma je traumatické postižení dvou a více orgánových systémů. Život poraněného je bezprostředně ohrožen narušením základních vitálních funkcí – dýchání, krevní oběh, vědomí.

Při stanovení diagnózy je rozhodující stupeň postižení funkce organismu jako celku, nikoli počet jednotlivých poranění. Avšak závažnost polytraumatu je tím větší, čím více tělních oblastí je postiženo (při postižení 3 orgánových systémů je úmrtnost 75 %, při postižení 4 je úmrtnost vyšší než 90 %). Je-li součástí polytraumatu kraniocerebrální poranění, je prognóza méně příznivá, přičemž kraniocerebrální poranění jsou zastoupena ve více než polovině polytraumat. Nejčastější kombinací poranění u polytraumatu je hlava, hrudník a končetiny, což je typické pro dopravní nehody a pády z výšek.

Polytraumata malých dětí a starých osob jsou prognosticky méně příznivá než u mladých dospělých osob. Stav zraněného může být ještě zkomplikován popálením, radiačním traumatem, crush nebo blast syndromem (syndrom tlakové vlny).

Algoritmus na místě zásahu: Prioritní je zajištění průchodnosti dýchacích cest, druhou prioritou je zachovat nebo obnovit dýchání (UPV) a postarat se o cirkulaci krve (doplnění krevních ztrát, stavění krvácení). Dále sledujeme stav vědomí a poranění dalších orgánů. Nutné je rychlé připravení pacienta k transportu na cílové oddělení. Postupujeme především účelně, tzn., že provádíme pouze výkony, které jsou v daném čase a na daném místě pro pacienta nezbytné.

Kazuistika

29. listopadu 2009 jsme přijali pacienta J. K. (70 let). Byl poraněn při autohavárii z důvodu suspektní kardiální příhody (sjel z dálnice do příkopu, narazil do stromu a došlo ke vznícení vozidla). Hasiči jej vyprošťovali asi 10 minut, podle RZP byl v krátkém bezvědomí. Pro nedostatečnou spontánní ventilaci jej zaintubovali, zajistili periferní žilní vstup, podali analgetika, relaxancia, 1000 ml krystaloidů a chladili obličej. LZS byl transportován na Kliniku popáleninové medicíny v Praze.

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Ošetřovatelský proces u pacienta s polytraumatem

Na příjmovém sále byl pacientovi zaveden CŽK (v. femoralis sin.), arteriální katétr (a. femoralis dx.), NGS, PMK č. 18, byly provedeny stěry na bakteriologii, fotodokumentace ploch a pacient byl přeočkován TAT. Na PHK a levém zápěstí lékaři provedli uvolňující nářezy a suturu rány na dolním rtu. Ostatní plochy ošetřili Betadine a sterilně kryli.

Stanovené diagnózy: popálení 45 % BSA 3. stupně, fraktura dolní čelisti, tržná rána dolního rtu, inhalační trauma.
Po příjezdu ze sálu na JIP jsme zahájili monitoring základních životních funkcí (P, MAP, CVP, SaO2, ETCO2, TT). Pacient byl na umělé plicní ventilaci, režim IPPV, FiO2 0,4 % a frekvence 16 dechů/minuta. Provedená bronchoskopie prokázala saze v dýchacích cestách a výsledek COHb 1,7 % potvrdil inhalační trauma. Dále byl proveden rtg srdce a plic, CŽK, arteriálního katétru (na snímku byla patrná fraktura pánve) a lebky. Oční konzilium diagnostikovalo popálení rohovky pravého oka, neurologické konzilium stanovilo diagnózu mozková komoce. Provedli jsme EKG vyšetření a doplnili příjmové odběry.

Medikace: Quamatel 1 amp./24 hodin i. v. kontinuálně lineárním dávkovačem, Clexane 0,6 ml s. c., Ca. gluconicum 10% 3krát denně 1 amp. i. v., Degan 3krát denně 1 amp. i. v., kontinuální tlumení – Fentanyl 20 ml + Dormicum 30 mg do 50 ml F 1/1 rychlostí 5 ml/hod., infuze – H 1/1 200 ml/hod., mražená plazma podle ordinace lékaře, do očí borová voda, Lacrysin gtt. a 3 hod., do pravého oka Ophthalmo-Framykoin ung. 2krát denně, inhalace 4krát denně (Atrovent 2 ml + Heparin 5000 j. + F 1/1 2 ml), chlazení obličeje WaterJel maskou.

2. den: Pacient byl na UPV, pravidelně jsme měřili a zapisovali fyziologické funkce (P 90– 110/min., MAP 70–80 mmHg, CVP 5–10 cm H2O, ETCO2 32–34 mmHg, SaO2 98–99 %, TT v rektu 37,6–38,2 °C), diuréza 70–100 ml/h, odsáván s laváží po 3 hodinách, inhalace, provedena opět bronchoskopie (sliznice edematózní s mírným sekretem) a převaz na sále (na plochy aplikován Braunovidon). Pacient byl klidný, kontinuální tlumení bylo dostačující.

4. den: Lékaři provedli na sále avulzi PHK a exartikulaci pravého zápěstí pro mumifikaci. Bylo přizváno stomatochirurgické konzilium, lékař však pacienta pro otok hlavy nemohl vyšetřit. Na doporučení ortopedického konzilia jsme u pacienta dodržovali zásady minimální manipulace z důvodu fraktury pánve, tedy nestlat a nepolohovat a pacienta jsme uložili do vzdušného lůžka.

6. den: Při převazu na sále lékaři provedli avulzi pravé poloviny hrudníku (9 %), na zbytek ploch aplikovali Betadine a sterilně kryli.
9. den: Na sále lékaři autotransplantovali 4 % ploch na pravém stehně, provedli punkční tracheostomii a kontrolní bronchoskopii.

11. den: Bakteriologické výsledky prokázaly přítomnost MRSA na popálených plochách, proto jsme u pacienta zavedli přísný protiepidemiologický režim – převlékání personálu, dezinfekce rukou po každém ošetření pacienta, vyčlenění pomůcek, řádný úklid a dezinfekce a informování všech zdravotníků na oddělení. 16. den: Lékaři přistoupili k amputaci PHK v paži a provedli nekrektomii (3 %), na plochy aplikovali Betadine a sterilně kryli.

25. den: Pacientovi na sále lékaři převázali plochy a vyměnili invazivní vstupy (PMK, CŽK, arteriální katétr).
31. den: Lékaři pokračovali v transplantování ploch – levé předloktí, pahýl PHK (celkem 5 %) – kůži odebrali z pravého bérce.
37. den: Z důvodu devastujícího poranění pravého oka bylo nutné provést jeho evisceraci. Na sále byla také vyměněna tracheostomická kanyla.
51. den: Lékaři provedli autotransplantaci obličeje, hrudníku, pravého ramene, levé ruky (celkem 10 %), odběr kůže z pravého stehna a paže, dále výměnu PMK a arteriálního katétru.
54. den: Došlo k zhoršení pacientova stavu, oligurie (i přes podporu diuretiky), pokles MAP (i přes zvyšování kontinuálních dávek noradrenalinu).
56. den: Náhle se objevila bradykardie, opakovaně jsme podávali Atropin 0,5 ml i. v. a zahájili KPR – neúspěšně, pacient zemřel.

Závěr

V průběhu hospitalizace u pacienta probíhal monitoring fyziologických funkcí a diurézy, sestry prováděly celkovou hygienu na lůžku, vytíraly dutinu ústní Stopanginem, vykapávaly oči podle ordinací lékaře, odsávaly sekret z dýchacích cest, odebíraly krev, převazovaly invazivní vstupy a podávaly naordinované léky a infuze. Lékaři podle krevních výsledků upravovali medikamentózní léčbu a ventilační parametry a podle výsledků z bakteriologie ordinovali antibiotika. Pacient také absolvoval každé 2–3 dny převaz na sále. Po celou dobu hospitalizace byl pacient napojen na umělou plicní ventilaci a kontinuálně tlumen.
I přes veškerou snahu lékařů a sester se bohužel pacienta nepodařilo zachránit a pan J. K. svůj boj o život prohrál 56. den hospitalizace.


O autorovi: Michaela Bahenská, Simona Hanáčková, JIP, Klinika popáleninové medicíny, FNKV Praha (misa.rezabkova@seznam.cz, simona.hanackova@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!