Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou krčku kosti stehenní

Zlomeniny krčku kosti stehenní jsou častou komplikací při pádu pacienta v pokročilém věku. Tento článek se zabývá předoperační a pooperační péčí o pacienta s tímto úrazem. Cílem ošetřovatelského procesu je časná mobilizace pacienta a jeho návrat do běžného života. Klíčová slova: krček kosti stehenní, osteosyntéza, ošetřovatelský proces

SUMMARY Hip bone fractures are a common complication of a fall in the old age. The article addresses preoperative and postoperative care of a patient with this condition. The goal of the nursing care is an early ambulation and return back to the normal life. Key words: femur neck, ostheosynthesis, nursing process

Zlomenina krčku stehenní kosti je těžký úraz, který postihuje v drtivé většině starší osoby, u kterých dochází k prořídnutí kostní hmoty, a tím ke zvýšené lámavosti kosti. Tyto zlomeniny se stávají závažným problémem medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. Rozhodující část takto nemocných je totiž ve věku nad 60 let. Zlomeniny hlavice kosti stehenní vznikají při luxaci kyčelního kloubu a mohou být spojeny s poraněním acetabula nebo krčku kosti stehenní. Častou komplikací bývá nekróza hlavice stehenní kosti – operačním řešením je osteosyntéza.

Zlomeniny krčku kosti stehenní dělíme na:

* subkapitální, mediocervikální, bazicervikální a zlomeniny laterálního krčku – operační řešení pomocí repozice, osteosyntetickými šrouby, DHS (dynamický skluzný šroub), CKP (cervikokapitální protéza);
* pertrochanterické: operační řešení pomocí DHS, PFN (proximální femorální hřeb), gama hřebu;
* subtrochanterické: operačně konzulární dlaha, gama hřeb, PFN, rekonstrukční hřeby;
* zlomeniny diafýzy kosti stehenní: operačním řešením je nitrodřeňové hřebování, zevní fixátor;
* zlomeniny dolního konce kosti stehenní: suprakondylické – operačně kondylární dlaha, DFN (distální femorální hřeb); kondylické – operačním řešením je osteosyntéza, kondylární dlaha.

Kazuistika

Pacient O. K., narozený roku 1918, byl přijat na naši Kliniku úrazové chirurgie 16. února 2009 s pertrochanterickou zlomeninou kosti stehenní pravé dolní končetiny po pádu na hýždě v domácím prostřed. Pacient byl po příjezdu záchranné služby mírně dezorientovaný, proto byla anamnéza čerpána ze zdravotní dokumentace a od přítomné dcery. Pacient trpěl chronickým vertigem, aterosklerotickou encefalopatií s parkinsonským hypokinetickorigidním syndromem, hypertenzní chorobou, atrioventrikulární blokádou, benigní hyperplazií prostaty, chronickou venózní insuficiencí, nedoslýchavostí. Prodělal cholecystektomii, kompresivní zlomeninu Th 12 až L 1 a trpěl fimózou (zúžení předkožkového vaku).

Pacient byl přijat na standardní lůžkové oddělení, kde jsme provedli kompletní vyšetření krve včetně krevní skupiny a připravili dva transfuzní přípravky do rezervy, rtg plic, EKG záznam a interní předoperační vyšetření. Zajistili jsme uspokojení bio-psycho-sociálních potřeb před operací (hygiena, výživa, vyprazdňování, informování pacienta, vysvětlení výkonu, seznámení s chodem oddělení, informování rodiny), analgetizaci a aplikaci trakční dlahy se zátěží 4 kg.

Dělení zlomenin: 1. subkapitální, 2. mediocervikální, 3. bazicervikální,
4. pretrochanterická, 5. subtrochanterická.

Současně bylo u pacienta provedeno před operačním zákrokem urologické konzilium svolané pro nemožnost zavedení permanentního močového katétru. Urology byl PMK zaveden a dále konzilium doporučilo obřízku během operace. Pacient s operací souhlasil a s vědomím interního lékaře a anesteziologa byl převezen ve večerních hodinách na centrální operační sál, kde mu byla ve spinální anestezii provedena zavřená repozice a osteosyntéza zlomeniny pomocí hřebu Targon PF. Bezprostředně po operačním zákroku byl pacient převezen na klinickou JIP.

Dne 18. 2. 2009 byl přeložen na standardní lůžkové oddělení se zvýšeným dohledem, protože byl zejména v noci zmatený a neklidný a bylo dokonce nutné kurtovat horní končetiny. Pacient měl po příjezdu z JIP zavedeny dva Redonovy drény, PMK a periferní žilní kanylu. Pacient byl kardiopulmonálně kompenzovaný, sledovali jsme FF a bilanci tekutin – vyrovnaná s podporou Furosemidu intravenózně.

Dále užíval Isicom 100 mg tbl. p. o. 1–1–1 (antiparkinsonikum), Penester 5 mg tbl. p. o. 0–0–1 (varium, inhibitor 5-? reduktázy), Omnic Tocas 0,4 mg tbl. p. o. 1–0–0 (urologikum), Tiapridal 100 mg tbl. a 6 hod. (antipsychotikum), Pirabene 1200 mg tbl. p. o. 2–1–0 (nootropikum), Ambrosan tbl. p. o. 1–1–1 (expektorancium, mukolytikum), Fragmin 7500 j. s. c. v 18 hod. (antikoagulancium), Cefazolin 2 g i. v. tři dávky pooperačně a perioperačně (antibiotikum cefalosporinové řady), Augmentin 625 mg tbl. p. o. a 8 hod. od 19. 2. 2009 (antibiotikum penicilinové řady), Dolsin 50 mg s. c. dle potřeby pooperačně (opiát), Novalgin 5 ml do 100 ml FR 1/1 i. v. a 6 hod. od 19. 2. 2009 (analgetikum, antipyretikum), Furosemid 40 mg i. v. a 12 hod. (diuretikum), Haloperidol i. v. při neklidu (antipsychotikum), Axetine 750 mg i. v. a 8 hod. 17. 2. až 19. 2. (antibiotikum cefolosporinové řady).

Aplikace trakční dlahy

V rámci rehabilitace jsme pacienta polohovali na zdravý bok, posazovali na lůžku, do křesla a trénovali stoj v chodítku. Rentgenologický nález z 19. 2. prokázal městnání v malém oběhu, proto lékaři objednali interní konzilium, které doporučilo omezení tekutin do 1500 ml za 24 hod., udržovat pacienta ve vyrovnané bilanci tekutin a kontrolní rentgen srdce a plic.
24. 2. bylo u pacienta provedeno kontrolní interní vyšetření a lékař doporučil překlad na interní kardiologickou kliniku pro městnání v malém oběhu. 1. 3. 2009 pacient zemřel na oboustrannou bronchopneumonii.

Plán ošetřovatelské péče od 18. února 2009

1. Akutní bolest v důsledku operačního výkonu a úrazu projevující se nevolností, neverbálními projevy, pláčem, pocením, změnou FF, úzkostí, strachem.

Cíl: Zmírnění, odstranění bolesti.
Plán: Sleduj lokalizaci, charakter, intenzitu, propagaci, závislost na poloze, neverbální projevy bolesti, podej analgetika podle ordinace lékaře, sleduj účinek.
Hodnocení: Analgetika jsme podávali v pravidelných intervalech, později podle potřeby.

2. Porucha kožní a tkáňové integrity a riziko vzniku infekce v důsledku zavedení žilního katétru, PMK, Redonova drénu, operační rány, projevující se porušením celistvosti kůže, popř. zvýšenou tělesnou teplotou, zarudnutím, otokem, zvýšením CRP.

Cíl: Nedojde k infekci.
Plán: Sleduj místo vpichu žilního katétru, známky zánětu, průchodnost, návrat, proplachuj a převazuj jej. Sleduj průchodnost PMK, příměsi, charakter, barvu moči, bilanci tekutin. Sleduj charakter, množství sekrece z Redonova drénu, podtlak. Operační ránu asepticky převazuj, sleduj známky infekce, prosak.
Hodnocení: Žilní katétr je funkční, bez známek infekce, průchodný. PMK je funkční, moč čirá, bilance tekutin přiměřená. Redonův drén je funkční, sekrece odváděná podtlakem. Operační rána ledována, klidná, po operaci hematom, elevace končetin.

Operační rána s redonovým drénem

3. Deficit sebepéče v důsledku operačního výkonu, omezení pohyblivosti.

Cíl: Pacient je soběstačný podle vlastních možností.
Plán: Dopomoz při výživě, hygieně, vyprazdňování, pohybu, aktivizuj, podej vše k ruce, zhodnoť míru soběstačnosti.
Hodnocení: Kompletní dopomoc zajištěna.

4. Strach a obavy z důvodu změny zdravotního stavu a prostředí projevující se nervozitou, poruchou spánku, změnou FF.

Cíl: Pacient bude klidný.
Plán: Vyslechni pacienta, uklidni, informuj lékaře (zavedení medikace), umožni pacientovi klidné, tiché prostředí k relaxaci, odpočinku, sleduj FF, verbální a neverbální projevy strachu.
Hodnocení: Po rozhovoru je pacient klidnější, podána medikace.

5. Potenciální riziko vzniku proleženin v důsledku upoutání na lůžko projevující se zarudnutím, svěděním, bolestivostí.

Cíl: Pacient bude bez proleženin.
Plán: Polohuj pacienta každé 2 hodiny, ošetřuj kůži, zajisti upravené a čisté lůžko, zajisti dostatek tekutin.
Hodnocení: Pacient nemá proleženiny.

6. Změna ve vyprazdňování stolice v důsledku nedostatečného příjmu potravy, nedostatečné pohybové aktivity projevující se nepravidelnou stolicí.

Cíl: Pravidelná stolice.
Plán: Zjisti pravidelnost stolice před úrazem, zajisti soukromí pacienta, zajisti vhodnou stravu, tekutiny, kompoty, podej laxativa dle ordinace lékaře, sleduj účinek.
Hodnocení: Stolice nepravidelná, pacient trpí zácpou, stolice odchází bez vědomí pacienta, používáme pleny, které vyměňujeme podle potřeby, dbáme na zvýšenou hygienu, používání ochranných past. Dostatečný přísun tekutin je zajištěn.

7. Změna zájmových činností v důsledku úrazu projevující se zvýšenou spavostí přes den.

Cíl: Nalézt vhodné aktivity.
Plán: Zjisti zájmové činnosti pacienta, poskytni pacientovi možnosti zábavy, zapoj jej do ošetřovatelské péče, povzbuzuj, zapoj rodinu, zvol vhodné spolupacienty na pokoji.
Hodnocení: Zajištěna pravidelná rehabilitace, návštěvy. Pacienta je nutno přes den budit.

8. Nedoslýchavost v důsledku pokročilého věku.

Cíl: Efektivní komunikace.
Plán: Artikuluj, mluv nahlas, zajisti kompenzační pomůcky a jejich funkčnost.
Hodnocení: Hlasitým mluvením a dobrou artikulací ze strany personálu jsme dosáhli uspokojivé komunikace.


O autorovi| Jana Pokorná, Romana Ergenzová, DiS. Klinika úrazové chirurgie, FN Brno (janapokorna7@seznam.cz, romana.ergenzova@centrum.cz)

Ošetřovatelský proces u pacienta se zlomeninou krčku kosti stehenní
Ohodnoťte tento článek!
3 (60%) 2 hlas/ů