Ošetřovatelství ve screeningu diabetické nohy

Jednou z pozdních komplikací cukrovky je syndrom diabetické nohy. Postihuje 15-25 % diabetiků. Syndrom diabetické nohy je podle WHO definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hluboké tkáni nohy spojená s neurologickými abnormalitami a různým stupněm ischemie.

Na Slovensku bylo za rok 2002 dispenzarizováno 272 496 diabetiků, z toho bylo 249 179 diabetiků 2. typu. Diabetickou nohu s lézí mělo 7089 diabetiků. Nejobávanější léčbou je pro pacienty s diabetickou nohou amputace. V roce 2002 bylo u diabetiků na Slovensku vykonáno 3623 amputací, toto číslo tvoří 1,3 % ze všech takto zdravotně postižených lidí (Zdravotnická statistika, 2003). Požadavek prevence amputace vyplývá na jedné straně z nepříznivého somatického, psychického a sociálního dopadu na pacienta, jakož i vysokého finančního zatížení společnosti na straně druhé. V Belgii zjišťovali výzkumem náklady na péči o pacienta s diabetickou nohou. Celkové léčebné náklady spojené s hospitalizací tvořily 72 %, léčba bez hospitalizace 11 % a na diagnostická vyšetření se vynakládaly prostředky pouze ve výši 4 % (Van Acker, 2000).

Podceňování preventivního vyšetření nohou diabetiků, jakož i opožděné diagnostikování zhoršuje podmínky pro efektivní zvládnutí komplikace diabetické nohy. V Mištunově výzkumné studii (2001) u pacientů přijatých na chirurgickou léčbu uplynulo průměrně 28 měsíců od diagnostikování diabetické nohy a první lékařské vyšetření pacienti vyhledali v průměru v době kratší než 21 měsíců. Tento časový interval od nástupu potíží a následné chirurgické léčby velice často podmínil vznik rozsáhlých zánětlivých změn na nohou. Již přítomné gangrenózní změny na noze mělo 50,9 % mužů a 69,5 % žen ze sledovaného souboru 690 pacientů.

Příčin může být několik

– Nedostatečné uvědomění pacientů, kteří navštíví lékaře až, když už je skutečně zle, tj. v pokročilém stadiu ulcerace či gangrény. – Špatné materiálně-technické vybavení diabetologických ambulancí (případně neexistence centra diabetické nohy). – Absence odborníků pro prevenci diabetické nohy – podiatra, podiatrické sestry – kteří by byli garanty a koordinátory v diagnostikování, edukaci a péči o pacienty s diabetickou nohou.- Absence standardního screeningového posuzování nohou diabetiků s jejich následným dokumentováním v běžné praxi diabetologických ambulancí. – Neefektivní edukace v prevenci diabetické nohy (Mištuna, 2001).

Cíle a metodika

Cílem naší výzkumné studie bylo navrhnout standardní ošetřovatelský protokol pro screeningové vyšetření nohou diabetiků a potvrdit jeho validitu pro použití v praxi. Před realizací screeningu diabetické nohy v diabetologické ambulanci jsme vypracovali ošetřovatelský standard posouzení diabetické nohy a tomu odpovídající protokol. Za důležitá kritéria při jejich vypracování jsme stanovili: jednoduchost, použitelnost v praxi a časovou nenáročnost (viz Příloha).

Hlavní metoda výzkumu, screeningové vyšetření nohou diabetika, představovala sběr informací na základě: subjektivních výpovědí pacienta, inspekce nohou a vyšetření senzomotorické neuropatie s použitím jednoduchého instrumentária – monofilamenta 10g (o síle 5,07) pro taktilní citlivost a ladičky 128 Hz pro vibrační citlivost. Při zjištění deficitu taktilní nebo vibrační citlivosti, jakož i v obou případech, zaznamenáváme do protokolu aktuálně existující riziko pro vznik diabetické nohy. Další zjištěné údaje o stavu nohou diabetika, informovanosti, obuvi aj. jsou významné pro sestru z hlediska edukace pacienta v prevenci diabetické nohy. Při statistickém zpracování výsledků výzkumu jsme použili metody deskriptivní statistiky; Studentův t-test a chíkvadrátový test, který zjišťoval validitu screeningového vyšetření, jeho senzitivitu a specificitu, kde referenční metodou bylo diagnostikování polyneuropatie.

Výsledky

Do souboru výzkumu bylo zahrnuto 100 screeningově vyšetřených pacientů s DM 2. typu (DM-2), z toho 56 žen. Průměrný věk byl 66,2 roku 8,9 roku. Průměrná doba trvání DM2 ve sledovaném souboru pacientů byla 11,8 roku 7,6 roku. Diagnostikovaná polyneuropatie, potvrzená neurologickým vyšetřením, se pro nás stala standardním kritériem k posouzení validity použitého ošetřovatelského protokolu pro screeningové vyšetření nohou diabetika. Zjistili jsme, že senzitivita ošetřovatelského protokolu pro screening diabetické nohy je 84,8 % a specificita 79,4 % (tab. 1).

Diskuse a význam pro praxi

Sestry by se měly při péči o diabetiky snažit, aby ošetřovatelství efektivně přispělo ke zkvalitnění života pacientů. Jednou z možných cest je používání standardů v ošetřovatelské praxi, které zajistí všem rovnost podmínek. Výzkumem jsme se snažili sestavit ošetřovatelský protokol pro screening diabetické nohy a získat potvrzení jeho validity pro použití v praxi. Z toho vyplynul rovněž požadavek, aby protokol poskytl jednoduchý, rychlý a laciný nástroj pro posouzení široké populace diabetiků tak, aby rizikoví pacienti mohli být včas odhaleni a doporučeni k vyšetření specialistou neurologem. Vyšetření neurologem je již finančně náročnější, a proto není vhodné z něj dělat screening a – jak uvádí Krahulec (1999) -jednotlivá vyšetření neuropatie může po zaškolení provádět i sestra.

Význam ošetřovatelského protokolu v screeningu diabetické nohy

– Odhalování rizikových pacientů. – Pro potřeby výzkumu. – Dokumentace pro sledování vývoje stavu nohou u jednotlivého pacienta. – Písemný podklad pro další postup v edukaci péče o nohy diabetika.

Existence ošetřovatelských protokolů a standardů představuje vysokou kvalitu a bezpečnost v péči o pacienta a zároveň upevňuje autonomní postavení a zodpovědnost sesterské profese.

LITERATURA
APELQVIST, J., LARSON, J.: What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? In Diabetes Metab Res Rev, 2000, no 16, (Suppl 1): S75-S83. APELQVIST, J. et al.: International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. In Diabetes Metab Res Rev. 2000, no 16 (Suppl 1): S84-S92. BOOTH, J.: Assessment of peripheral neuropathy in the diabetic foot, 2000. In J-Tissue-Viability, 2000, no 10(1): S21-25. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J.: Statistická metodologie v lékařském výzkumu. I. díl. Brno, Univerzita J. E. Purkyně, Lékařská fakulta, 1990, 262 s. JIRKOVSKÁ, A.: Syndrom diabetické nohy – jedna z nejzávažnějších komplikací diabetu. In Vnitřní lékařství, 2001, 47, č. 5, s. 311-314. KRAHULEC, B. et al.: Diabetická neuropatia. Súčasné diagnostické a terapeutické možnosti. Bratislava, Lufema, 1999, 119 s. MARTINKA, E., KURČA, E., BENCÚR, O.: Komplexný pohľad na problém diabetickej nohy. In Lekárske listy, odborná príloha Zdravotníckych novín, 2003, č. 14, s. 30-37. MIŠTUNA, D.: Diabetická noha. Martin: Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2001, Habilitační práca, 62 s. RUŠAVÝ, Z. et al.: Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha, Galén, 1998, 189 s. VOZÁR, J. et al.: Konsenzus slovenských diabetológov o screening, optimálnej kontrole a liečbe diabetikov 2. typu. In Diabetes a obezita, 2001, 1, č. 2, s. 53-76. ZACHARY, S., FELDMAN, E. L.: Update on diabetic neuropathy. In Cur Opin Neurol, 2002, 15, pp 595-603.

SOUHRN

Syndrom diabetické nohy je jednou ze závažných pozdních komplikací diabetu, která zhoršuje kvalitu života diabetika a pro společnost představuje vysoké finanční náklady. Mezinárodní konsenzus pro syndrom diabetické nohy požaduje vyšetření nohou diabetiků minimálně jednou ročně v diabetologické ambulanci.

SUMMARY

A diabetic foot syndrome is one of the serious late complications of diabetes mellitus which worsens the quality of life for the patient, and presents high financial burden for the society. According to the international guidelines the feet of diabetic patients should be checked at the diabetologist office at least once a year.


O autorovi: PhDr. Jana Němcová, UK JLF, ústav ošetrovateľstva, Martin (nemcova@jfmed.uniba.sk)

Ohodnoťte tento článek!