Osteoartróza kolenního kloubu neboli gonartróza

Na opotřebení kloubů má vliv mimo jiné například strava, sport, práce, odpočinek a další. Náklady na chirurgické řešení kloubních problémů, fyzioterapii a endoprotetický výzkum jsou vysoké. Proto by každý měl žít tak, aby své klouby nezatěžoval víc, než je nutné. Právě v důsledku dlouhodobé velké námahy se může vyvinout gonartróza.

Osteoartróza kolenních kloubů postihuje jednu nebo více částí kloubu. Může být primární i sekundární. U primární gonartrózy působí především faktory dědičnosti, systémové faktory, lokální mechanické problémy a chronické přetížení; sekundární gonartróza následuje po traumatech či zánětlivých, vzácněji septických artritidách.

Pro gonartrózu je typická námahová bolest kolenního kloubu, lokalizovaná v místě postižení. Nejprve se projevuje jako bolest po větší zátěži nebo startovací bolest na začátku pohybu. Později se přidá i bolest klidová, rušící spánek. Původní krátká ranní ztuhlost přechází ve zhoršování funkce, zmenšuje se rozsah pohybu v kloubu. Objektivně (pohmatem a poslechem) nachází lékař tvrdé drásoty (krepitace), palpační bolestivost, zhrubění kloubních tvarů. Objevuje se typická deformita ve smyslu varozity nebo valgozity, v těžších případech doprovázená různým stupněm flekční kontraktury. Dochází k laxitě (uvolnění) vazového aparátu v místě deformity. Je omezen rozsah pohybu různého stupně, později může dojít až k semiankylóze, nebo dokonce ankylóze, prakticky vždy ve funkčně nevýhodném postavení.

Na rtg snímku se gonartróza zpočátku projevuje snížením kloubní štěrbiny a změnou kosti, těsně pod chrupavkou v místě přetížení, později zúžením, případně až zánikem kloubní štěrbiny, vznikem osteofytů, pseudocyst a případnou úhlovou deformitou.

Etiologie vzniku gonartrózy

Koleno je nejzatěžovanějším a nejnamáhanějším kloubem v lidském těle. Jeho zatížení chůzí u dospělého činí třiapůlnásobek tělesné hmotnosti. Při výstupu na rampu či při chůzi po schodech je zatížení kolene čtyř- až pětinásobek hmotnosti.
Deformační artróza je častější v mediální kloubní štěrbině než v laterální, protože větší část zatížení je přenášena u zdravých jedinců vnitřní kloubní štěrbinou. Dále se objevuje desaxace (vychýlení osy kolenního kloubu) do varozity, s jejíž progresí se zatížení vnitřní kloubní štěrbiny a tím i její destrukce ještě zvětšuje. Patellofemorální kloub je při chůzi ze schodů a do schodů a při výstupu na rampu zatížen více než dvojnásobnou tělesnou hmotností, při sezení v podřepu a při vstávání ze židle je napětí působící na patellofemorální kloub ještě větší.

K destrukci kolenního kloubu významně přispívají mechanické faktory. Obvyklým klinickým nálezem je kombinace zevní rotace s valgózní a flexní deformitou kolene. Velikost kloubního zatížení se podstatně zvyšuje, je-li přítomna flexní kontraktura, přičemž se zhoršuje i desaxace kolene do valgozity, neboť nosná plocha zevní kloubní štěrbiny je menší nežli nosná plocha vnitřní kloubní štěrbiny. I malé zvýšení zátěže zevní kloubní štěrbiny pak vyústí v koncentraci velkého napětí této části kloubu. Lépe se kompenzuje valgózní deformita kolenního kloubu, protože za normálních okolností není zevní kloubní štěrbina zatěžována. Z toho vyplývá, že těžší je kompenzovat varózní deformitu kolene, vzhledem k normální tendenci zatěžovat mediální stranu.

Redukovaný rozsah pohybu v koleně, vznikající v subchondrální (pod chrupavkou) kosti a ostatních měkkých tkáních, je zapříčiněn bolestí. Také je u gonartrózy častější ztuhlost kolene. Vzniká deformitou subchondrální kosti, zjizvením kloubního pouzdra nebo ochranného svalového spasmu kontrahujícího kloub.

Deformita kolenního kloubu se manifestuje ve třech hlavních rovinách, a to jako flexní deformita, varózní a valgózní deformita a jako torzní deformita. Lehká flexní deformita může být způsobena kontrakcí zadního kloubního pouzdra. Těžká dlouhotrvající flexní deformita navozuje kolaps zatěžovaných oblastí tibiálních a femorálních kondylů. Přistoupení ke korekci deformity operačním odstraněním měkkých tkání nebo osteotomií vede k mechanické interferenci mezi interkondylickou eminencí na tibii a interkondylickým žlábkem femuru, který nebyl zatěžován kompresí a nekolaboval se zatěžovanými plochami kondylů. Valgózní deformita působí kolaps vnějšího kondylu femuru a tibie, varózní deformita destruuje mediální kondyl femuru a tibie. Torzní deformita větší než 15° je neobvyklá. Nestabilita se objevuje ve všech směrech možné deformity a při předozadním klouzání kolene. Desaxace kolene do varozity a valgozity se aplikací kompresivního zatížení vestoje zhoršuje, což zvětšuje laxitu kolaterálních vazů a kloubního pouzdra. U těžké gonartrózy s přítomností pseudocyst v subchondrální zóně může nastat i jednostranná deformace spongiózy.

Konzervativní terapie

Spočívá v kombinaci prostředků nefarmakologických (režimová opatření, redukce váhy, rehabilitace, fyzikální léčba, chůze v ortéze nebo s oporou) a prostředků farmakologických -analgetika, nesteroidní antirevmatika (NSA), v malých dávkách intraartrikulárně aplikované kortikosteroidy a tzv. symptomaticky pomalu působící léky (SYSADOA). SYSADOA se většinou podávají v sériích 2 až 3 měsíce, dvakrát do roka. Jejich výhodou je velmi malý výskyt nežádoucích účinků. V pokročilých fázích choroby jsou však již bez efektu.

Chirurgická léčba

V časných stadiích se v indikovaných případech využívá artroskopie (odstranění kloubních myšek -volná tělíska vzniklá kalcifikací synoviálních klků nebo uvolněných z kloubního povrchu -, částí degenerovaných menisků nebo ošetření osteochondrálních defektů). Při postižení pouze jednoho kompartmentu kloubu, spojeného s osovou deformitou ve smyslu varozity nebo valgozity, lze postižení napravit korekční osteotomií, která obnoví osu končetiny, odlehčí poškozenou oblast a zmírní tak subjektivní obtíže nemocného.

Při poškození pouze jednoho kompartmentu kloubu bez větší osové odchylky je metodou volby hemiartroplastika za použití speciálního implantátu. Tento výkon pacienta poměrně málo zatěžuje a rehabilitace je jednodušší než u osteotomie nebo TEP. Nevýhodou hemiartroplastiky je, že neřeší případné postižení femoropatelárního kloubu a je náchylná k opotřebení z přetížení. U mladších nemocných si obvykle po několika letech vyžádá výměnu za TEP.

Při pokročilé destrukci povrchů více částí kloubu je vhodná totální endoprotéza. Účelem totální náhrady kolenního kloubu je zabezpečit nosné kloubní plochy u deformační artrózy a také zbavit nemocného bolesti kolenního kloubu. Úspěšná TEP kolenního kloubu redukuje bolestí omezený rozsah pohybu v koleně, koriguje ztuhlost a také deformitu a nestabilitu kolene. Úspěch TEP kolene závisí též na neformovatelnosti spongiózy pohybovou silou.

Implantace TEP kolenního kloubu je po technické stránce značně náročná na preparaci lůžek jednotlivých složek implantátu v kondylech femuru a tibie a na přesné vyrovnání desaxace a flexní kontraktury. Široká škála implantátů dovoluje ošetřit nejen povrchy tibie a femuru, ale i patelly a případně částečně substituovat funkci kloubních vazů pomocí interkondylické zarážky. Komponenty musí být umístěny přesně podle technických detailů ve všech třech rovinách a musí vzájemně korespondovat. Jakákoli nepřesnost v preparaci kondylů se odrazí v jednostranném přetížení komponenty nebo celého implantátu a může později rezultovat v uvolnění.

Stavebnicové modulární implantáty opatřené dříky, stabilizačním mechanismem, případně různými typy augmentací pro výplň kostních defektů, se užívají při revizních operacích nebo velmi těžkých destrukcích kloubů. Technicky jde o náročnější operativu než například u implantace TEP kyčelního kloubu. I požadavky na dokonalou asepsi implantací jsou náročnější nežli při operacích TEP kyčelního kloubu. Stejně tak i dokonalost sutury měkkých tkání, neresorbujícím se šicím materiálem vzhledem k podstatně menší ochraně kolene měkkými tkáněmi, oproti ohraničení kyčelního kloubu mohutnou vrstvou svalů a pojivové tkáně.

Životnost TEP kolenního kloubu je individuální, většinou však výrazně přesahuje 10 let. Největším nepřítelem jakékoli endoprotézy je infekt, který i v mírné formě dříve či později vede k uvolnění implantátu od kosti a jeho selhání.
Neustále se však hledají cesty, jak životnost endoprotézy (a nejen endoprotézy kolenního kloubu) prodloužit volbou nových konstrukcí i materiálů, které snižují opotřebení kontaktních komponent.


O autorovi: Lenka Procházková, ÚVN Střešovice, Praha (www.prochle0@centrum.cz)

Osteoartróza kolenního kloubu neboli gonartróza
Ohodnoťte tento článek!
3.7 (73.33%) 3 hlas/ů