Otevírací manévry v UPV

Sighing – ventilace s prohlubovaným vdechem (intermitentní hyperinflace plic) – je prováděna ventilátorem pomocí sigh dechů, (vzdech, zívnutí). Ty lze programově nebo manuálně vřadit do ventilačního režimu. Dochází k opakovanému zvýšení dechového objemu i při ventilaci malými dechovými objemy.

Programově lze většinou nastavit aplikaci jednoho vdechu o asi dvojnásobném objemu po 50-100 za sebou jdoucích umělých inspirií. Objem dechu je závislý na mechanických vlastnostech plic a nastavení hraničních tlaků na ventilátoru.

Cíl: Nahradit normální hluboký vdech, který zdravý člověk mimovolně vřazuje do ventilace několikrát za hodinu. Rozepnutí plic předchází vzniku atelektáz a pneumonie u pacientů, kteří nejsou schopni spontánní hyperinflace. Indikace: Pacienti na umělé plicní ventilaci, s poruchou ventilace následkem poruchy nervosvalového přenosu, po laparotomii, thorakotomii a další. Nežádoucí vedlejší účinky: Volumotrauma, barotrauma. Úkoly sestry: Atelektatické plicní sklípky tímto manévrem rozvinuté a provzdušněné vydrží nezkolabované minimálně hodinu. Léčba by proto měla být u ohrožených pacientů aplikována jednou za 1-2 hodiny. Bývá prováděna nastaveným režimem ventilátoru, nebo sestrou samostatně, často spolu s toaletou dýchacích cest. Recruitment manévr (RM) – otevírací manévr dýchacích cest – je dynamický proces, při němž díky zvýšenému transpulmonálnímu tlaku dojde k otevření zkolabovaných plicních jednotek, zlepšení oxygenace a eliminace CO2. Podmínkou úspěchu je současná aplikace náležité hodnoty PEEP (tzn. pozitivního tlaku na konci expiria), která zabrání opětovnému kolapsu alveolů během expiria, tzn. plicnímu derecruitmentu (uzávěru). Metoda vznikla na počátku 80. let 20. století, kdy byly deř novány základní principy. Provedení je možné několika způsoby.

1. Klasické provedení RM

* formou krátkodobé setrvalé infl ace,* 40/40 – tzn. 40 cm H2O inspiračního tlaku po dobu 40 sekund, dechové objemy jednou až dvakrát větší než normální dechový objem, * nevýhodou je, že nemusí vždy vést k předpokládanému účinku, ale má často nepříznivé účinky na celkovou a lokální hemodynamiku.

2. Alernativní provedení RM

* v průběhu tlakově limitované ventilace se zvýšením tlaku a PEEP,* opakované zvýšení PEEP na 15-30 cm H2O a zvýšení inspiračního tlaku v krocích po 3-5 cm H2O na hodnoty kolem 50-60 cm H2O, dechová frekvence 25-30 dechů/min po dobu 30 sekund.

3. Šetrné, tzv. pomalé provedení RM

* opakované zvýšení PEEP na 15 cm H2O při zachování dechového objemu 10 ml/kg prováděné 2krát/min, se 7 sekund trvající inspirační pauzou po dobu 15 minut,* výhodou jsou stejné pozitivní účinky,* při tomto způsobu nejlepší oběhová stabilita.

Účinnost RM

Účinnost RM se projeví zlepšením oxygenace (stoupá SpO2) a zlepšením eliminace CO2 (klesá ETCO2) a dojde ke zlepšení hodnot pH, PaO2, PaCO2 ve vyšetření acidobazické rovnováhy. Liší se podle typu ALI/ARDS (pulmonální, extrapulmonální), fáze nemoci (akutní, subakutní) a místa uzávěru. Nižší efekt je tam, kde se na nevzdušnosti podílí obstrukce, např. při bronchopneumonii. Příznivý efekt je hlavně u pacientů s výchozí nízkou hodnotou PEEP, přetrvává při zvýšení PEEP. Efekt je rychle ztracen při návratu na původní PEEP, pokud byl nedostatečný. Maximální účinek je možný až po opakování Účinnější bývá provedení RM v pronační poloze. Pro udržení efektu a nutnosti aplikace vysokých hodnot PEEP by měl být při toaletě dýchacích cest používán uzavřený odsávací systém, nebo RM provádět po každém rozpojení dýchacího systému.

Opakovaný otevřený způsob odsávání, ambuing, odpojování ventilačního okruhu od dýchacích cest pacienta, může vést až k periodickému plicnímu derecruitmentu, kolísání tlaku v dýchacích cestách při opakovaném otvírání a zavírání alveolů, a tím také k riziku poškození plicní tkáně střižnými silami. V průběhu RM může být nutná jednorázová nálož tekutin, ev. využití katecholaminů.

Vedlejší nežádoucí účinky RM

* barotrauma, plicní trauma: po překročení bezpečného inspiračního tlaku 30 cm H2O,* hemodynamická nestabilita: snížení srdečního výdeje a arteriálního krevního tlaku, plynoucí ze snížení žilního návratu, často patrné u sepse, hypovolemie,* negativní vliv na plicní mikrocirkulaci, až cévní derecruitment,* translokace bakterií z inř kované plicní tkáně,* zvýšení nitrolebního tlaku, snížení mozkového perfuzního tlaku,* zhoršení splanchnické cirkulace, zvýšení nitrobřišního tlaku,* interference s umělou plicní ventilací.

Úkoly sestry při a po RM

* zkušenost, spolupráce s lékařem,* znalost nežádoucích účinků a ventilačních parametrů,* sledování souladu pacienta s ventilátorem,* sledování diurézy,* invazivní, neinvazivní monitorace fyziologických funkcí: EKG, TK, P, D, SpO2, ETCO2, CVT,* v ideálním případě kontinuální intraarteriální měření PaO2,* při zavedení Swan-Ganz katétru monitorace hemodynamiky: tlak v plicnici, tlak v plicnici v zaklínění, srdeční výdej,* při zavedení intrakraniálního katétru: monitorace nitrolebních tlaků,* provádění odběru arteriální krve na krevní plyny a acidobazickou rovnováhu,* odsávání z dýchacích cest pomocí uzavřeného systému podle individuální potřeby,* snaha o minimalizaci odpojování ventilačního okruhu od dýchacích cest pacienta,* při nutnosti ambuingu je nutné jeho vybavení výdechovým ventilem umožňujícím zařazení odpovídající hodnoty PEEP.

Pro možnost výskytu úzkosti, stresu, diskomfortu pacienta v průběhu RM je nutné podávat kontinuální analgosedaci podle potřeb pacienta. Ta nežádoucí účinky potlačí a zajistí lepší toleranci, vegetativní a hemodynamickou stabilitu a psychomotorický klid. Použití RM je stále předmětem studií a diskusí. Pro značnou možnost komplikací je tento postup řadou autorit v umělé plicní ventilaci přesto odmítán. Jeho rutinní použití je proto stále kontroverzní.


SOUHRN

Sighing a recruitment manévr jsou otevírací manévry dýchacích cest patřící do terapeutického arzenálu akutního respiračního selhání/syndromu akutní dechové tísně (ALI/ARDS). Jejich cílem je otevření, provzdušnění, prevence opětovného kolapsu plicních sklípků a terminálních bronchiolů, zlepšení oxygenace a eliminace CO2.

SUMMARY

Sighing and recruitment maneuvers open airways and are used in treating acute respiratory failure/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS). The goal of the treatment is to open the airway, aerate lungs, to prevent recurrent collapse of the alveoli and terminal bronchioles, improvement of oxygenation and elimination of CO2.


O autorovi: Lenka Eimerová, JIP Interní oddělení, Oblastní nemocnice Náchod (Eimerova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!