Otisková metoda v mikrobiologii ran

Popáleninové trauma představuje velmi závažný a komplikovaný typ úrazu, který vyžaduje specifickou terapii většinou realizovanou v popáleninových centrech. I přes pokroky v prevenci šíření nozokomiální nákaz, jejich včasné detekci, možnosti antibiotické terapie, imunonutrici a díky časné nekrektomii a uzávěru vzniklého defektu mají dnes infekční komplikace u popálených pacientů stále dominantní podíl na letalitě (1).

Proto je účelná terapie právě infekčních komplikací jednou z nejvýznamnějších úkolů pro všechny popáleninové týmy na světě. Každý těžce popálený pacient je každodenně konfrontován s řadou komunitních i nozokomiálních patogenů (2). Doby, kdy nejobávanějším a do jisté míry jediným patogenem byl Staphylococcus aureus, jsou již dávno pryč. Dnes lze říci, že grampozitivní koky nejsou z pohledu ohrožení popálených pacientů zdaleka tak nebezpečné jako gramnegativní tyčky. Mylná je ovšem také představa, že to jsou pouze bakterie, které představují riziko pro popáleného pacienta. Za poslední dekádu zaznamenáváme dramatický nárůst infekcí zejména kvasinkami a plísněmi, což je trend, který je podobný jako u jiných pacientů v intenzivní péči (3). Infekce houbami dnes není jen doménou hematoonkologických pacientů. V případě virů se jedná nejčastěji o endogenní reaktivaci některého z herpesvirů (HSV-1, VZV, CMV). Úzká, každodenní spolupráce mezi klinikem a mikrobiologem

je naprosto nezbytná v úspěšné léčbě takto postižených pacientů.
Infekční komplikace je možné dělit podle několika kritérií. Z pohledu lokalizace jde u popálených pacientů nejčastěji o infekci ranné plochy. I když není zatížena tak vysokou mortalitou, jako je tomu například u infekce krevního řečiště nebo pneumonie, přesto představuje pro popálené pacienty značné riziko.
Zdravá intaktní kůže obsahuje něco okolo 103 mikroorganismů bez známek infekce. Každá popálená plocha je bezprostředně po termickém traumatu sterilní, protože termická noxa ovlivní stejně buňky eukaryontní (keratinocyty) a prokaryontní (bakterie). Nicméně vzhledem ke krátkému generačnímu poločasu bakterií dochází k přerůstání (overgrowing) na popálené ploše a jejich počet se zvyšuje nad hodnotu 103 (4). Již v této fázi jsou mikroorganismy detekovatelné. Zpravidla se jedná primárně o grampozitivní koky (primárně endogenní mikroorganismy) a v průběhu hospitalizace zejména selekčním tlakem antibiotik dochází k mikrobiologické konverzi na popálené ploše gramnegativními kmeny bakterií (sekundárně endogenní a exogenní mikroorganismy). Při překročení určité kritické hodnoty dochází k lokální infekci. Vzhledem k tomu, že tito pacienti mají také kompromitovánu lokální imunitu, velmi časně a často dochází k „dekompartmentizaci“ lokálního procesu a diseminaci infekce do organismu.
Rozvoj infekce v oblasti akutní rány (popálené plochy) vede vždy ke zpomalení fázového postupu v hojení rány, což má za následek zvýšení morbidity, letality a délky hospitalizace, která vede také k nárůstu ekonomických nákladů na terapii. Rozsah popálené plochy a její hloubka včetně lokalizace jsou nezávislými prediktory rizika rozvoje infekčních komplikací v oblasti popálené plochy (5).
Z pohledu rozvoje infekčních komplikací patří pacienti s vážnou nebo kritickou popáleninou k nejohroženější skupině vůbec. Nekrotická tkáň vznikající v důsledku popálení představuje excelentní růstové médium pro bakterie, ale také pro kvasinky a plísně. Dále u pacientů s vážným popálením dochází ke specifické formě imunoparalýzy až imunosuprese, jejíž závažnost určuje zejména výše primárního stresu.
Nejvýznamnějšími rizikovými faktory z pohledu rozvoje infekce na ranné ploše u popálených pacientů jsou: příliš nízký nebo vysoký věk, přítomnost invazivních vstupů, komorbidity (diabetes mellitus), imunosuprese (AIDS, malignita), rozsáhlejší popálení (nad 20 % TBSA), odložená adekvátní terapie popálení, hluboké popáleniny (5).

Infekční kontinuum na ranné ploše popálených pacientů

Bezprostředně po termickém traumatu není možné z popálené plochy vykultivovat bakterie, plocha je sterilní. V následujících několika hodinách po inzultu dochází k postupnému nárůstu počtu bakterií. Původní kontaminace se postupně mění na kolonizaci a při překročení hranice tzv. kritické kolonizace dochází k rozvoji lokální infekce v oblasti ranné plochy. Každá infekce je dána velmi složitou interakcí mezi makroorganismem a patogenem. V této interakci hraje klíčovou roli řada mechanismů. Na straně mikroorganismu je to zejména jeho virulence, na straně makroorganismu je to imunokompetence (2). Vážné termické trauma doprovází specifická forma imunosuprese (6). Pro všechny výše uvedené faktory představují vážně a kriticky popálení pacienti nejrizikovější skupinu z pohledu rozvoje infekčních komplikací vůbec. Jedno z nejuznávanějších a nejuniverzálnějších konceptů infekčního kontinua na popálené ploše je znázorněno v tabulce 1.

Role otisku v mikrobiologické surveillance popálených ploch

Na naší klinice preferujeme u akutních ran metodu otiskovou – kvantitativní, která umožňuje hodnotit množství mikroorganismů, a tedy i účinnost vlastní antibiotické terapie. Hlavní nevýhodou této metody je nemožnost záchytu anaerobů, proto je vhodné metodu otiskovou doplnit o „klasické“ stěry z popálených ploch. Dále doplňujeme, v indikovaných případech, vyšetření mikroskopickým hodnocením tkáně. Získaný materiál je následně přenesen na kultivační půdy.
Stěry z popálených ploch: Prováděny sterilním vatovým tamponem zanořeným následně do transportní půdy (AMIES). Po transportu do mikrobiologické laboratoře vyočkován na kultivační půdy – krevní agar, McConkey agar (selektivní agar pro gramnegativní mikroby), krevní agar s přídavkem NACL (selektivní agar pro stafylokoky) a VL agar (kultivace anaerobně rostoucích mikrobů). Nelze hodnotit kvantitu. Výhodou je anaerobní kultivace, ale u popáleninového traumatu nepatří anaerobní

mikroby ke stěžejním původcům infekce popálených ploch.
Otisky z popálených ploch: Prováděny přiložením proužků sterilního filtračního papíru na popálenou plochu a jejich přenesením na kultivační půdy – krevní agar, McConkey agar, URIselect (chromogenní kultivační půda pro záchyt gramnegativních i grampozitivních mikrobů s barevným odlišením růstu). Jedná se o semikvantitativní metodu, která již umožňuje kvantitativní sledování mikrobiálního osídlení ranné plochy, jeho změny v čase a tím i účinnosti léčby. Hlavní výhody a nevýhody jednotlivých metod jsou shrnuty v tabulce 2.
Půdy kultivujeme 18-24 hodin při teplotě 3537 °C, krevní agar v atmosféře se zvýšenou tenzí CO2, VL agar v anaerobní atmosféře, ostatní půdy v běžné atmosféře. Při negativním kultivačním nálezu za 24 hodin prodlužujeme kultivaci na 48-72 hodin. Identifikace mikroorganismů: pomocí komerčně vyráběných souprav ENTEROtest 24 Lachema, STAPHYtest 24 Lachema, BBL crystal Becton Dickinsen, API BioMerieux.

Závěr

Otisková metoda při monitoraci kolonizace – infekce – popálené plochy se dnes již pevně etablovala v řadě popáleninových center. I když výhody jejího použití jsou neoddiskutovatelné, měla by, pro komplexní mikrobiologický profil popálené plochy, být doplněna také o stěr eventuálně histologické vyšetření tkáně.
Literatura

1. Sheridan R. L.; Ryan , C. M.; Yin , L. M. et al. Death in the burn unit: Sterile multiple organ failure. In Burns. 1998; 24:307-311.
2. Herndon , D. N. Total Burn Care. Philadelphia: Saunders ELSEVIER, 2007. s. 248-261.
3. Lipový , B.; Řihová , H., Hanslianová , M.; Kocma -nová , I.; Žaloudíková , Z.; Kaloudová , Y.; Suc hánek , I.; Mager , R.; Krupicová , H.; Slezák , M.; Ďatko , M.; Brychta , P.; Ševčíková , A. Neúspěšná terapie kombinované mykotické infekce u těžce popálené pacientky: kazuistika. In Acta Chir Plast. 2010; 51, 4, 89-90.
4. Lipový , B.; Hanslianová , M.; Řihová , H. et al. Bakteriologická diverzita akutní a chronické rány. In Hojení ran 4. 2010; 2: 25-30.
5. Lipový , B.; Hanslianová , M.; Gregorová , N.; Ho -kynková , A.; Suc hánek , I. Mikrobiologický profil popálené plochy u dětí. In Nozokomiální nákazy. 2010; 9(4):1114.
6. Lipový , B.; Řihová , H.; Hanslianová , M.; Burge -tová , D.; Kaloudová , Y.; Suc hánek , I.; Brychta , P. Změna bakteriálního spektra na ranných plochách u těžce popálených pacientů. In Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie. 2010, 59, 1, 34-38 s.
7. Murray, C.; Hospenthal, D. R. Burn Wound Infections. In Emedicine. 2008. Dostupné z: http://emedicine.medscape. com/article/213595-overview.

Tabulka 1: Koncept infekčního kontinua na popálené ploše (7)

Kolonizace Nízký a systémových počet bakterií příznaků (<103 bakterií na gram tkáně) na povrchu, bez známek invaze
Lokální infekce Počet příznaky bakterií nejsou přes přítomny 105 bakterií na gram tkáně, lokální známky infektu, systémové
Systémová infekce Počet strukturách, bakterií přes systémové 105 bakterií příznaky na gram jsou tkáně, přítomny infekční agens zastiženy také v hlubších
Celulitida Erytém a indurace v okolí popálené plochy
Nekrotizující infekce (fasciitida) Agresivní mortalita invazivní infekce s počtem bakterií přes 108 bakterií na gram tkáně, vysoká

Tabulka 2: Hlavní výhody a nevýhody jednotlivých metod hodnocení infekce
popálené plochy

Otisková metoda Stěrová metoda Histologické vyšetření
Výhody Kvantitativní hodnocení Pouze kvalitativní Přesný obraz počtu
hodnocení mikroorganismů na gram tkáně,
hodnocení invazivity jednotlivých
patogenů
Nevýhody Nemožnost detekce Včetně detekce anaerobů Excize tkáně, mutilace
anaerobních bakterií odběrového místa

Souhrn Práce je koncipována formou přehledového článku, který se zabývá problematikou včasného a exaktního stanovení potenciálně patogenních mikroorganismů (bakterií) na popálené ploše. Metoda otisku na sterilní filtrační papír přináší rychlé a na rozdíl od stěru také kvantitativní zhodnocení mikrobiologické situace ve zkoumané oblasti. Získaná data umožňují velmi promptní změnu ve „wound managementu“ a antibiotické terapii. Klíčová slova: otisk, popálená plocha, mikroorganismus, infekce

O autorovi| MUDr. Břetislav Lipový1,2, MUDr. Markéta Hanslianová3 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno1, LF MU2, oddělení lékařské mikrobiologie, FN Brno3 (B. Lipovy@seznam.cz)

Realizace otisku na transplantované ploše DE štěpem
Realizace otisku na odběrové ploše
Umístění otisku do Petriho misky s krevním agarem -transport a kultivace
Definitivní uzávěr a popis odeslaného vzorku

Ohodnoťte tento článek!