Pacient a trombofilie

Trombofi lie se může manifestovat v různých podobách. Nejčastějším projevem je vznik žilní trombózy bez zjevné příčiny. Známou etiologií vzniku TEN bývá nejčastěji přiložení sádrové fixace, dlouhodobá imobilizace, velké chirurgické výkony, ale i gravidita, užívání hormonální kontracepce i substituce, maligní onemocnění a septické stavy.

Pokud se vyskytne fl ebotrombóza (FT) bez známé příčiny, nebo rozsáhlá FT u mladých lidí (

Vyšetření jsou prováděna na specializovaných pracovištích nejen pro svou nákladnost, ale i pro „umění“ zhodnotit a správně interpretovat výsledky. Vše musí být zhodnoceno podle nich, a také na základě informací z rodinné a osobní anamnézy. Svou roli má také důvod indikace těchto vyšetření. Jde o antitrombin III, protein C, protein S, faktor VIII (von Willebrandova choroba), fibrinogen, inhibitor aktivátoru plazminogenu, APCR, faktor II, lupoidní látky, Quick a homocystein.

Speciální genetické vyšetření

Provádí se v případě negativních základních vyšetření, kdy z anamnestických údajů trvá podezření na trombofi lní stav. Indikováno je také k vyloučení či potvrzení diagnózy při nálezu u některých patologických hematologických faktorů, které lze geneticky verifi kovat. Jedná se o faktor V-Leiden (základní APCR), MTHFR (základní homocystein) a protrombin G20210A.

Edukace nemocného

Pacient má být podrobně seznámen s výsledky vyšetření a důležitými dopady na jeho zdraví. Je nutné jej upozornit, že jeho životní styl není nutné radikálně měnit. Nezbytné je vybavení pacienta kartičkou Pacient s trombofi lií.

Co je pro pacienta důležité:

* dodržovat pitný režim – minimálně 2 l/24 hod., v teplých měsících až 3 l/24 hod., * aplikace nízkomolekulárních heparinů (LMWH) v rizikových situacích (sádrová fixace, dlouhodobá imobilizace, gravidita a šestinedělí, zámořské lety), * v zátěžových situacích nošení podpůrných punčoch (dlouhodobé stání či sezení), * vystříhat se užívání hormonální gynekologické terapie – pokud je nezbytná, volit šetrnější a nízkodávkové hormonální preparáty, * vždy předkládat kartičku Pacient s trombofi lií u každého lékaře a na tuto skutečnost předem upozorňovat, * u dětí pamatovat na možnost dědičnosti této poruchy a v jejich rizikových situacích na tuto skutečnost upozornit lékaře (dlouhodobá imobilizace např. při úrazových stavech a zejména u dívek při nasazení hormonální kontracepce).

S trombofi lií, ať již diagnostikovanou, nebo pouze vyplývající z anamnestických údajů, se setkáváme téměř každodenně. Je proto na nás, abychom na ni pomýšleli a vždy přistupovali k pacientovi jako rizikovému pro tromboembolickou nemoc. Pro pacienta jsou v pozdějších letech možným „dyskomfortem“ nejen potrombotické stavy, ale zejména potenciální komplikace TEN – plicní embolie -pro něj může mít fatální dopad.

Diagnostika a léčba žilní trombózy

Časnost diagnostiky TEN je důležitá nejen pro další život nemocného (rozvoj potrombotického syndromu, vada chlopenního aparátu), ale i jako prevence a časná léčba plicní embolie. Je také nutné pohlížet na TEN jako možný projev paraneoplastického syndromu (maligní onemocnění, a tedy nutnost dalších screeningových vyšetření).

Klinické vyšetření (řazené dle důležitosti):

* tužší konzistence jednoho z lýtek, * perimaleolární otok, ale i otok celé postižené končetiny, * Homansovo znamení – bolest lýtka při dorzální fl exi nohy, * Tschmarkeho příznak – bolestivost v průběhu hlubokých žil, * zvýšená náplň žil dorza nohy, horší vyprazdňování v mírné elevaci nad podložkou oproti druhé straně (normální vyprazdňování cca 15cm nad podložkou), * Mahlerův příznak – narůstající tachykardie, * Michaelisův příznak – subfebrilie, * Loewenbergův příznak – komprese lýtka tonometrovou manžetou, kdy je bolestivost již při tlaku 80 až 100 mm/Hg, naopak u zdravých osob pocítěn tlak až při 180 mm/ Hg (CAVE: riziko uvolnění trombu!), * Payrův příznak – bolestivá palpace na plosce nohy, * Ducuingův příznak – bolestivost při pohybech relaxovaným lýtkem.

Laboratorní vyšetření:

* d-dimer – má vysokou negativní predikci, zato nízkou specifi tu (degradace fibrinu může být i u jiných stavů jako infekční a zánětlivá onemocnění, malignita, gravidita).

Přístrojová vyšetření:

* dopplerovské vyšetření – jednoduchý „tužkový“ doppler ukáže pouze na obstrukci větších hlubokých žil, ale nezodpoví její příčinu (fl oridní FT x postrombotický syndrom), * pletyzmografi e – ukáže na možnou obstrukci hlubokých žil; není vhodné ji provádět tam, kde vzniká velmi vysoké podezření na proximální typ fl ebotrombózy, kdy je zvýšené riziko „utržení“ trombu, * duplexní sonografi e (DS) – dvourozměrné barevné echo dnes hraje v diagnostice žilní trombózy „prim“, * kontrastní rtg fl ebografi e – je v současnosti vytlačena do pozadí DS, ale stále je nezbytná k posouzení celého žilního systému, * izotopová fl ebografi e – nemá také takovou výtěžnost jako DS, ale je důležitá pro diagnostiku plicní embolie, neboť při vyšetření lze provést najednou také plicní scan, * magnetická rezonance – slouží k potvrzení diagnózy, avšak není tak dobře dostupná jako předešlé metody.

Léčba žilní trombózy:

Cílem léčby je: odstranit potíže nemocného (bolesti, otok atd.), předejít vzniku plicní embolie a plicní hypertenze, zmírnit dopady potrombotického syndromu, zabránit dlouhodobé pracovní neschopnosti, eventuálně trvalé invaliditě, zamezit rozvoji či recidivě fl ebotrombózy, vrátit nemocného co nejdříve do normálního způsobu života. Terapie TEN spočívá zpočátku v elevaci postižené končetiny a okamžitém zahájení léčby heparinem či nízkomolekulárním heparinem. Při časné diagnóze rozsáhlé trombózy je dále možnost lokální fibrinolýzy. Při stabilizaci a zlepšení nálezu se pacient převádí na perorální antikoagulační léčbu (Pelentan, Pelentanettae, Warfarin, Lawarin). V současné době se u distálních trombóz doporučuje mírný klidový režim s možným přecházením. Je nutné řádně poučit pacienta o komplikacích TEN, o krvácivých projevech a nutnosti řádné elastické bandáže postižené končetiny. U proximálních trombóz se dnes preferuje úplný klid na lůžku minimálně 3 dny s elevací končetiny a eventuálně i přiložení elastické kompresívní bandáže pružným obinadlem.


O autorovi: Lenka Konečná, (lenka@angiojh.cz) Angiologie, Jindřichův Hradec

Ohodnoťte tento článek!