Pacient s diagnózou polytrauma na traumatologické JIP

Polytrauma působí různé úrazové mechanismy vycházející z přírodních jevů, z prostředí, v němž člověk žije, či ze spontánního jednání lidí. Způsobují charakteristická poranění, která nesou příznačné názvy jako například „poranění bezpečnostního pásu“ nebo „syndrom ze stlačení a zhmoždění“.

Na komplexním obrazu polytraumatu se podílejí i netraumatické momenty – podchlazení, opilost, drogy a další. Mezi nejčastější mechanismy úrazu patří dopravní nehody (sražení chodce vozidlem, sražení cyklisty vozidlem), pády z výšky či v opilosti, nárazy vlaku, rvačky…

Fakultní nemocnice Motol má statut traumacentra:

* pacient je zpravidla přijímán v traumaboxu,* pacienta si předávají lékař RLP a lékaři nemocnice,* při příjmu spolupracuje tým traumatologů a anesteziologů.

Traumatologická JIP FNM (TRJ) má osm plně vybavených intenzivních lůžek:

* pacienti jsou přijímáni 24 hodin denně,* po přijetí na lůžko se doplňují, pokud je potřeba, další vyšetření podle ordinace lékaře (rtg, CT, MR, krevní odběry, sonografické vyšetření atd.),* na JIP specializovaný tým sester nepřetržitě zaznamenává ZŽF, měří hodnoty CVP a arteriálního tlaku, pečuje o ETR/TSK, sleduje a pečuje o Redon a Easy fl ow drény, zavádí se PMK pro sledování P+V tekutin,* pacienti vyžadují kompletní ošetřovatelskou péči, důležitá je prevence dekubitů.

KAZUISTIKA

Muž J. B., 26 let; ženatý, v rozvodovém řízení. Na naší JIP byl hospitalizován 44 dní s dg. polytrauma. Pacient byl přivezen 30. 1. 2005 v 11.50 hod. do traumaboxu traumatologické ambulance jako účastník dopravní nehody, řidič osobního automobilu. Na místě nehody v bezvědomí, během transportu ZZS návrat k vědomí, na událost má amnézii. Z osobní anamnézy vyplývá, že byl zdráv a s ničím se neléčí. Udává pouze alergii na včelí píchnutí. Na ambulanci: pacient při vědomí, dezorientován, zápach alkoholu z úst; anizokorie, levá zornice větší, reagující na osvit; ve vnitřním koutku levého oka zjištěna hluboká rána pronikající do sinu frontální kosti; v ústech zaschlá krev; pohyby hlavou volné. Vyšetření: CT hlavy s výsledkem tříštivá zlomenina obličejového skeletu, fraktura massae lateralis vlevo, fraktura příčného výběžku L5 vpravo, rtg – fraktura levého acetabula bez dislokace, tříštivá zlomenina levé čéšky s dislokací úlomků, rozšíření symfýzy. Ve 13.00 hod. přijat na TRJ, kde jsou provedena vyšetření: neurologické, oční, ORL, stomatochirurgické konzilium a interní konzilium, pacient je schopen výkonu v CA, sonografické vyšetření břicha – bpn. Dg.: commotio cerebri, Ebrietas etylica, fr. Le Fort III. Aperta, fr. massae lateralis l. sin., sine disl., fr. proximalis transversi L5 l. dx., fr. antebrachii l. dx. dislocata, V. lacerum antebrachii l. sin., fr.patellae l.sin.comm.disl.

* pacient byl na jednotce intenzivní péče napojen na centrální monitoring vitálních funkcí – TK, p uls, CVP, saturaci O 2, respiraci,* kontinuálně byly přes infuzní pumpy podávány podle ordinace lékaře krystaloidy R 1/1; H 1/1 + 30 ml 7,45% KCl + 10 ml 10% NaCl,* bolest byla tlumena analgetiky a opiáty – Morphin 1% 0,002 mg i. m., tramal 100 mg i. m.* podána 2krát Erymassa a 2krát mražená plasma (v KB připravena rezerva 6krát TRF a 6krát MP),* v 17.00 hod. pacient převezen na operační sál,* po operačním výkonu byl pacient přeložen na anesteziologicko-resuscitační kliniku FNM, kde byl hospitalizován od 30. ledna do 14. února 2005.

14. 2. 2005 – přeložen zpět na TRJ – při překladu pacient tracheostomován, spontánně ventilující, mezičelistní fixátor z důvodu OS mandibully a OS stěny orbity, z čehož vyplývala nutná písemná komunikace s personálem a příbuznými.

Analgezie: Naropin + Sufenta forte do epidurálního katétru, krytí ATB – Amicin 1g po 24 hod. i. v., zaveden centrální žilní katétr, Peg – dieta č. 3, PMK + epicystostomie; inhalace Mucosolvanu po 4 hodinách, odsávání z TSK podle potřeby.

16. 2. – zrušena epicystostomie, ponechán PMK; u pacienta se objevil průjem až 10krát denně a febrilie. Ordinována změna ATB – Mycomax 400 mg i. v. 1krát za 24 hodin. Průjmovitá stolice způsobila v sakrální oblasti výrazné opruzeniny, které jsme několikrát denně ošetřovali Menalind krémy a mastí Leniens, ošetřovateslká péče byla ztížená nemožností otáčet pacienta na boky, zlepšení stavu pokožky zhruba po 10 dnech.

25. 2. – ze stěru z operační rány diagnostikována MRSA – izolace pacienta, provedeny stěry u spolupacientů a jejich následná izolace na standardním oddělení; přísná hygienická opatření na JIP.

3. 3. – vyndán CŽK, zaveden 2krát i. v. vstup.

11. 3.-31. den hospitalizace na TRJ -v rámci rehabilitace nácvik stoje u lůžka o berlích a následně 15. 3. nácvik chůze. Výrazné zlepšení psychického stavu pacienta.

24. 3. – vyndání mezičelistní fixace, pacient je schopen verbální komunikace, dekanylace, zrušení PEG.

29. 3. – pacient propuštěn do domácího ošetřování. V rámci ošetřovatelského procesu jsme stanovily následující ošetřovatelské diagnózy:

1. Bolest akutní v důsledku vzniklého onemocnění. Cíl: vymizení, nebo alespoň snížení bolesti, plnění požadavků léčebného režimu, odhalení způsobů přinášejících úlevu. Intervence: důkladný rozbor bolesti z hlediska její lokalizace, druhu, trvání, častosti výskytu i jejího stupně (1-10) i vyvolávajících nebo bolest zhoršujících faktorů; všímáme si pacientovy reakce na bolest, včetně toho, jak ovlivňuje projevy chování a průběh FF (tachykardie, hypertenze), nepřekračujeme maximální dávky analgetik, a pokud na ně nemocný začíná být necitlivý, upozorníme lékaře. Záznam výsledků: dokumentujeme poznatky týkající se bolesti, zaznamenáváme kvalitu bolesti, stupně její snesitelnosti i očekávání, která si nemocný slibuje od léčby.

2. Infekce, riziko vzniku infekce z důvodu invazivního výkonu, přítomnosti katétrů.

Cíl: zabránění vzniku infekce. Intervence: edukujeme pacienta o rizikových faktorech a prevenci infekce, podle ordinace provedeme odběry biologického materiálu, sledujeme výsledky jednotlivých vyšetření, monitorujeme FF, zhodnocujeme a dokumentujeme stav pokožky v místě zavedení katétrů, podáváme léky podle ordinace lékaře. Hodnocení: u pacienta nejsou známky infekce.

3. Strach v souvislosti s invazivním výkonem projevující se verbálním sdělením, neverbálními projevy (výraz v obličeji, poloha). Cíl: strach bude eliminován. Výsledná kritéria: pacient o svém problému mluví, sdělí zmírnění obav, komunikuje s personálem a návštěvami, má klidný výraz v obličeji. Intervence: sledujeme pacientovy projevy strachu, uznáme jeho právo na strach, umožníme mu kontakt s příbuznými, nabídneme vhodné aktivity, které odvedou pozornost od zdroje strachu.

4. Porucha tělesné hybnosti v souvislosti s akutní bolestí, s kontinuálním monitorováním, s imobilizací z důvodu základního onemocnění. Cíl: pacient bez poruch tělesné hybnosti. Výsledná kritéria: pacient není omezen při pohybu, nejsou známky imobilizačního syndromu, je schopen samostatného pohybu na lůžku, předvede RHB cviky, které smí provádět samostatně. Intervence: zhodnotíme pohybový režim pacienta, zajistíme RHB, zajistíme pomůcky doplňující lůžko, monitorujeme FF v průběhu RHB.

5. Deřcit sebepéče v souvislosti s invazivním výkonem, s bolestí. Cíl: deficit sebepéče eliminován. Výsledná kritéria: pacient verbálně sdělí zlepšení sebepéče, aktivně spolupracuje s ošetřujícím personálem. Intervence: zjistíme ochotu spolupracovat, aktivizujeme pacienta, motivujeme jej.

6. Riziko vzniku dekubitu z důvodu imobilizačního syndromu pacienta. Cíl: zamezit vzniku dekubitů. Výsledná kritéria: nenastane porucha integrity kůže, nedojde ke vzniku dekubitů. Intervence: celková hygiena 2krát denně, popř. podle potřeby pacienta, péče o pokožku, používání antidekubitárních pomůcek.

7. Vznik infekčního onemocnění MRSA z důvodu celkového oslabení organismu. Cíl: zabránit šíření onemocnění. Výsledná kritéria: onemocnění se nerozšíří, doba izolace bude minimální. Intervence: dodržování aseptického postupu, používání jednorázových pomůcek, poučení pacienta + příbuzných, podání dostupných informací o MRSA.

Pacient dochází stále na pravidelné kontroly na traumatologickou ambulanci pražské Fakultní nemocnice Motol. Vzhledem k poranění, která utrpěl, je jeho zdravotní stav k dnešnímu dni velmi uspokojivý.


SOUHRN

Pojmem polytrauma je označováno současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, přičemž poranění alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace bezprostředně ohrožují základní životní funkce. Jde tedy o stav, který vede bez odborné lékařské pomoci k letálnímu konci.

SUMMARY

Polytrauma is an injury of at least two body system when impairment of at least one or combination of more injuries are life threatening. Without specialized medical care polytrauma can lead to death.


O autorovi: Monika Vilímová, Miroslava Kolesárová-Pavlíková, Monika Liebichová, Chirurgická klinika – traumatologie JIP, FN Motol Praha (vilimovam@seznam.cz, mirda22@seznam.cz, liebichovam@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!