Pády seniorů v kolektivním zařízení

Pády jsou hlavním rizikem instability. Hlavním mechanismem je snížená schopnost rychlé adaptace na měnící se a ztížené podmínky chůze. Riziko pádu je dáno stabilitou klienta, kvantitou a kvalitou jeho vědomí a náročností prostředí na pohybové schopnosti. Je zvýrazňována vysoká rizikovost delirantních stavů a demence, včetně klidnících farmak.

K upřesnění mechanismu a příčin pádů napomáhá jejich dělení podle fenomenologického obrazu:

a) pády zhroucením – klesá svalový tonus, příčina je buď cerebrální (např. epilepsie, ischemická ataka), nebo extracerebrální (např. ortostatická hypotenze, kardiální synkopa), b) pády skácením – příčinou je těžká porucha rovnováhy (např. extrapyramidová porucha), c) pády zakopnutím – distální slabost, elasticita nohy nebo poruchy chůze vyznačující se šoupáním nohou (např. morbus Parkinson), pád směřuje dopředu, d) pád zamrznutím – podkladem je záraz dolní končetiny v průběhu chůze, tělo pokračuje v pohybu dopředu, e) nediferencované pády – mají netypický ráz, podkladem může být prostá nepozornost.

Příčiny pádů

a) poruchy rovnováhy (závratě – vertigo): senior ztrácí prostorovou orientaci, závrať je provázena vegetativními projevy (nauzea, zvracení, pocení, palpitace). Toto vše je způsobeno poruchou rovnovážného systému, b) nystagmus – stručná definice jako u a) a c) c) porucha chůze – ataxie.

Stavy spojené s poruchou rovnováhy

a) centrální vestibulární syndrom – hlavní příčinou syndromu je ischemie a infarkt mozkového kmene, demyelinizační choroby, tumory, posttraumatické závratě, léze zadní jámy lebeční. Tyto stavy řeší lékařský obor neurologie, b) periferní vestibulární syndrom – hlavní příčinou je postižení vlastního rovnovážného ústrojí anebo statoakustického nervu. Poruchy z těchto příčin jsou v kompetenci lékařského oboru ORL.

Kromě uvedených skupin existují ještě závratě nepravé, mezi něž patří výškové vertigo, psychogenní vertigo (klaustrofobie), cirkulační vertigo, vertigo při hematologických a metabolických poruchách (hypoglykemie).

Další příčiny pádů

1. Endogenní – do této skupiny patří například synkopy většinou kardiálního původu, časté jsou synkopy navozené vagovým reflexem (především synkopy tusigenní, méně často defekační či při obtížné mikci). Další:

* ortostatický syndrom – příčinou je pokles tlaku krve při prudkém sedu z lehu, * vertebrogenní závrať – vzniká drážděním krčního sympatiku, podstatné jsou svalové dysbalance (cervikální vertigo), * poruchy vedení vzruchů, stoje a změna stereotypu chůze – zde se jedná o zpomalení nervového vedení a prodloužení reakční doby; zvláštní význam má stařecká změna chůze, kdy dochází ke zpomalení chůze, zkrácení kroku a dyskoordinaci pohybu paží při chůzi. Změna stoje zahrnuje kolísání v klidném stoji, * parézy a amputace – v geriatrii je zvlášť častá hemiparéza po cévní mozkové příhodě, * poruchy zraku – k pádům dochází především ve špatně osvětlených prostorách a na schodištích, * postižení svalů – např. myopatie, svalové atrofie při malnutrici a nečinnosti, lékové a alkoholové myopatie, * osteoartróza, revmatoidní artritida, psychiatrické onemocnění – demence, deprese, delirium, * metabolické poruchy – anemie, dehydratace, hypoglykemie.

2. Exogenní – například nevhodná obuv. U nestabilních klientů je důležitá pevná, bezpečná obuv.

Nevhodná je chůze na vyšších podpatcích s rozvázanými tkaničkami, bez pevné paty nebo s jejím sešlápnutím. Správné nazutí dobrých bot patří u těchto klientů k základním ošetřovatelským úkonům. Další:

nebezpečný povrch – mokrý a kluzký (koupelna, vana), kluzké podlahové krytiny, náledí nebo shrnovací koberečky, – překážky (bariéry) – prahy, přípojné kabely, schody, venku obrubníky, – osvětlení – velké riziko pádů vzniká při nedostatečném osvětlení nebo ve tmě, – léky a alkohol – chronický alkoholismus i akutní ebrieta. Z léků zvyšují riziko pádu především psychofarmaka včetně anxiolytik, hypnotik a antihistaminik, psychofarmaka a antihypertenziva, zvláště diuretika navíc navozují ortostatickou hypotenzi, – cizí zavinění – dopravní nehody, pády v dopravních prostředcích, syndrom týrání.

Důsledky pádů zlomeniny

– zlomenina femuru, Collesova zlomenina předloktí, kompresivní zlomeniny obratlů, zlomeniny lebky a intrakraniální poranění, mozková komoce nebo kontuze, – kontuze měkkých tkání, – rabdomyolýza – vzniká při dlouhém ležení v zaklíněné poloze,– podchlazení.

Obecná opatření u nestabilních klientů s rizikem pádů

Velice důležité je vyhodnocení každého pádu, zjištění jeho příčiny a zamezení opakování. Okolní prostředí musí být bezpečné, dbáme na odstranění všech bariér, které mohou způsobit pád (úprava podlahy, odstranění prahu a přípojných kabelů, osvětlení atd.). Do koupelen a na WC instalujeme madla, chodby a schodiště zabezpečíme zábradlím. Jako velmi důležité se osvědčilo používání kompenzačních pomůcek -hole, berle, chodítka. Výhodné je používání nouzové signalizace pro případ nemožnosti vstát. Nepostradatelným pomocníkem v prevenci pádů jsou rehabilitační cvičení prováděná odbornými pracovníky. Dbáme i na prevenci osteoporózy.

KAZUISTIKA

Klientka AB, narozena 1929. Nástup do DD 18. 6. 2002 s diagnózou: středně těžká demence s nespecifickými stavy zmatenosti, paranoidní syndrom v seniu, ICHS, stav po parciální strumektomii, stav po LACHE pro litiázu, gastritis atrophica, varices cruris bilat., stav po zlomenině obratle L1. Dispenzarizována na psychiatrii, klientka chodící, schopna sebeobsluhy, úroveň kontaktu dobrá. Medikuje: Tiapridal 1-1-1, Haloperidol 1,5 mg 1/2-0-1/2, Anopyrin 100 mg 0-1-0. Pobyt v DD: Klientka nadále dispenzarizována u ústavního psychiatra (kontroly po 4-6 týdnech). Zadaptovala se dobře, neprojevuje se podezíravě, bradypsychická, bez paranoidity, bez poruch chování, psychiatricky kompenzovaná.

V říjnu 2002 se u klientky začínají objevovat dyspeptické potíže (zvracení, průjem, bolesti břicha), ústavním lékařem ordinována změna diety na D:4 a odpovídající léčba. Mezi prsy objeven kožní defekt, který byl úspěšně zaléčen Sulfathiazolem ung. Od srpna 2003 dochází postupně k progresi demence, klientka je zmatená, neví, kde se nachází, přidružují se bolesti zad. Lékařem ordinována Dolmina 5krát 1 amp. i. m., dále Ibalgin 400 1-0-1. Průměrná tělesná váha se pohybuje v rozmezí 72-75 kg (klientka je vážena 1krát měsíčně společně s měřením TK). Vzhledem ke zvyšujícímu se věku, polymorbiditě a progresi demence klientka monitorována z hlediska rizika pádu v časovém úseku od 1. ledna 2004 do 31. prosince 2005.

Rok 2004

7.-11. 2. – klientka nachlazena, přidává se průjem. Zaléčena Paralenem, podán Ercephuryl, ordinován klid na lůžku. V průběhu nemoci (8. 2.) dochází v noci k pádu u lůžka, klientka nezraněna, začínají se projevovat poruchy spánku. 28. 5. – klientka večer upadla u lůžka, bez zranění. 30. 5. – klientka trpí dyspeptickými obtížemi, přidává se epistaxe. 16. 6. – podle ordinace psychiatra vysazen Tiapridal, ponechán Haloperidol, Ibalgin podat podle potřeby (při bolestech), nejvýše v dávce 1-0-1. Na noc ordinován Eanox 1 tbl. 18.-26. 6. – bolesti zad, podán Ibalgin 1-0-1, bez efektu. 23. a 24. 6. podle ordinace lékaře aplikován Eunalgit 1 amp. denně, dále podle potřeby při bolesti ve stejné dávce. 24. 8. – klientka upadla v časných ranních hodinách u lůžka, stěžuje si na bolest pravé kyčle, která samovolně odezněla. 6. 9. – klientka zmatená, k ránu zabloudila do sousedního pokoje, kde upadla. Má odřená záda a hematom na pravé ruce, ošetřeno v DD. 29. 9. – změna ordinace – vzhledem k pádům v brzkých ranních hodinách (klientka se budí brzy, poté opouští lůžko a často upadne) psychiatrem ordinován Tiapridal v dávce 0-0-0-1. 3. 11. – další progrese demence, psychiatrem změněna medikace na Apo-Haloperidol 1/2-1-0, Tiapridal 0-0-1-1, Eanox na noc 1 tbl., Ibalgin 400 mg podle potřeby, nejvýše 2 tbl. denně. 27. 11. – klientka v noci znovu upadla, narazila si levé koleno (hematom), ošetřeno v DD.

Rok 2005

13. 1. – klientka padá na pokoji u stolu, nezraněna. 24. 1. – objevují se bolesti zad, podle ordinace lékaře aplikována Dolmina 1 amp. i. m. 31. 1. – dyspeptické obtíže. 3.-11. 3. – klientka v noci nespí, trpí stavy noční zmatenosti, bloudí po oddělení. 28. 3. – klientka navečer upadla na chodbě, stěžuje si na bolest pravého lokte, sloužící sestrou volána RZP. Klientka hospitalizována od 28. 3. do 11. 4. na ortopedickém oddělení s dg. fractura humeri l. dex., od 12. 4. přeložena na oddělení lůžek následné péče. Hospitalizace zde byla ukončena 8. 8. 2005. 16. 10. – pád u lůžka, klientka si stěžuje na bolest pravé kyčle s lokalizací do třísla, přivolanou sanitou RZP převezena k hospitalizaci s dg. fractura okraje acetabula s centrální luxací v zaklínění. Klientka převezena zpět do DD 7. 11. se změnou ordinace: Tiapridal 1-1-1, Anopyrin 100 mg 0-1-0, Concor 2,5 mg 1/2-0-0, Tramal 1 tbl. při bolesti, Diazepam 10 mg 1 tbl. při neklidu. Je nově zjištěn diabetes mellitus, zatím korigován pouze dietou, dieta změněna na 9/4. 12. 11. – ráno klientka padá při změně polohy (vstala z křesla), stěžuje si na bolest pravého kolena, odvezena LSPP do nemocnice. Zpět v DD ještě týž den s dg. contusio coxae l. dex. 29. 12. – váha 52 kg, úbytek po dvou letech průměrně 20 kg.

Prevence – při pohybu klientky po oddělení zajištěn doprovod alespoň jedné osoby, po domluvě s rodinou zakoupena vhodná obuv. Klientka byla přestěhována se souhlasem na pokoj blíže sesterně. Riziko pádu v noci bylo výrazně sníženo vytahováním postranic u lůžka, opět se souhlasem klientky.

Závěr: v průběhu dvouletého monitoringu došlo ke zhoršení psychického i fyzického stavu. Klientka je nesoběstačná, potřebuje pomoc druhé osoby. Došlo k významnému váhovému úbytku, zvýšila se polymorbidita, došlo k progresi demence. S tím souvisejí častější pády v druhém roce sledování a větší počet poranění (zlomeniny, luxace). I když pádům nelze úplně zabránit, vhodnou prevencí se podařilo významně omezit riziko pádů. Od počátku roku 2006 nebyl zaznamenán jediný pád klientky.


SOUHRN

Pády ve stáří jsou jedním z typických geriatrických syndromů. Jsou časté a není možné jim zcela zabránit. Signalizují přítomnost mnohočetné orgánové patologie (polymorbidity), jsou zdrojem sekundární morbidity a mortality plynoucí ze zlomenin, imobilizace a jiných vážných zranění a následných stavů. Postihují i zdravé seniory. K podstatně více pádům dochází u seniorů žijících v zařízení institucionální péče – v domovech důchodců, LDN, při hospitalizaci v nemocnicích.

SUMMARY

Falls in old age are a typical geriatric syndrome. Falls are common and cannot be completely prevented. They warn of polymorbidity, can be a cause of secondary morbidity, serious injuries and other complications as well as morality due to fractures. Falls occur in healthy seniors as well, more falls occur in senior resident homes, long term LITERATURA Kalvach, Z., Zadák Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. et al.: Geriatrie a gerontologie. 1. vydání, Praha. Grada, 2005, 861 s. Klán, J., Topinková, E.: Pády a jejich rizikové faktory ve stáří, Česká geriatrická revue, 2003, č. 2.


O autorovi: Kateřina Menclová, Martina Svědíková, Domov důchodců Teplice nad Metují (katmen@seznam.cz, martinasvedikova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!