Paliativní a hospicová péče o kožní defekty

Dům léčby s hospicem sv. Josefa (DLBsH) je zdravotnické zařízení, které vychází z myšlenky kvalitní a pozorné péče těžce nemocným a umírajícím pacientům. Cílem paliativní léčby a péče je nejlepší dosažitelná kontrola příznaků onemocnění. Snažíme se naplnit individuální potřeby nemocného (s ohledem na možnosti zařízení i spolupacienty).


SOUHRN: I přes negativní prognózy diagnóz pacientek v uvedených kazuistikách se ošetřujícímu týmu podařilo v relativně krátkém čase zhojit defekty kůže. Onkologicky nemocní či geriatričtí pacienti mají často problémy s výživou, hybností, proto je u nich důležité se věnovat kromě péče o defekt kůže také péči o výživu a rehabilitační složce ošetřovatelské péče.
Klíčová slova: defekt, stres, minimalizace bolesti, dohojení, prevence, stáří, vlivy na pokožku, bolest, šetrné převazy

SUMMARY: Despite of negative prognosis of the patients mentioned in case studies the nursing team was able to treat the skin defects in a relatively short time. Oncologic and geriatric patients often have problems with nutrition and mobility it is therefore necessary to take care not only of the skin but also of the nutrition and rehabilitation.
Key words: defect, stress, alleviation of pain, prevention, aging, pain, gentle dressing changes


Péče je poskytována multidisciplinárním týmem tvořeným sestrami, lékaři, psychologem, sociálním pracovníkem, duchovním a pomocným zdravotnickým personálem. Jádro zdravotní části týmu tvoří zkušený ošetřovatelský personál a lékaři se specializací na vnitřní lékařství, geriatrii, anesteziologii a léčbu bolesti. Často se setkáváme s pacienty, kteří k nám přicházejí s defektem kůže způsobeným základní onkologickou diagnózou nebo s dekubity již vzniklými. Péči o rány zajišťuje převazová sestra, která se kontinuálně vzdělává, aby mohla zajistit vhodnou péči o ránu. Dobré zkušenosti máme s vlhkým hojením, ale také s využitím již dlouhodobě používaných metod.

Kazuistika 1

Klientka S. N., narozena v roce 1945, byla přijata k paliativní a symptomatické péči s anamnézou: stp. ca mammy, metastázy do skeletu, DM 2. typu, ICHDKK – stp. cévních operacích, cholecystolithiasis asympt., normocytární anemie, stp. amputaci palce a II. prstu PHK (1991), stp. amputaci LDK v Chopartově kloubu pro gangrénu (1998).

Léčba defektu 2 x 3 cm započala 4. 1. 2010 s využitím Flamigelu (gel s alginátem má bakteriostatické vlastnosti), který hydratoval ránu, absorboval sekreci. Jeho aplikace byla vhodná pro změkčení nekrotické tkáně. Sekundární krytí Solvaline N – složené ze speciální savé komprese, která je z obou stran pokryta jemně perforovanou fólií – nám umožnilo zachovat vlhkost. Přebytečný sekret byl přes perforaci nasáván do střední savé vrstvy tohoto krytí. Sekundární krytí bylo přifixováno fóliovým obvazem Suprasorb F. Při zachování těchto podmínek nebyla rána atraumatizována častými převazy, sekundární krytí se nepřilepilo a docházelo tím k šetrným, pro klientku méně bolestivým převazům.

Po 5 převazech, které jsme prováděli obden, se nekrózu podařilo odloučit a nebylo potřeba chirurgického zásahu. Touto metodou jsme pokračovali dále a podpořili hojení v granulační a epitelizační fázi. K dohojení defektu došlo 8. 2. 2010 s tím, že převazy následovaly s třídenní frekvencí (podle prosáknutí sekundárního krytí). Pro zpevnění křehkého nově vytvořeného epitelu jsme použili fóliovou vrstvu Suprasorb F, který umožňuje výměnu plynů a vodních par, odpuzuje tekutiny a chrání před mikroby. Preventivně byly odstraňovány zevní zrohovatělé vrstvy epidermis, ošetřovány Ureou 10% v Cutilanu pro změkčení a zabránění následného zatržení a poranění. Celková léčba trvala 36 dní.

Systémové faktory, které zpomalují hojení:

* nemoci + stav klientky, jenž není v přímém spojení s vlastní ránou,
* změny v imunitním systému, který je potlačován rakovinotvorným bujením › snižuje se obranyschopnost organismu,
* metabolická choroba diabetes mellitus (nejčastější nemoc, která ovlivňuje hojení ran). Předložená kazuistika popisuje případ s defektem na pahýlu LDK, tzn. jeho léčbu – zachování vlhkého prostředí, čištění a rehydratace rány, odloučení nekrotické části a úspěšné podpoření buněčné obnovy tkáně (obr. 1a až 1c).

Kazuistika 2

Klientka N. O., narozena r. 1912, přijata k diagnostickému pobytu s anamnézou: stp. CMP s frustní levostrannou hemiparézou LDK, stp. susp. plicní embolizaci, chronická warfarinizace, DM 2. typu, hypertenze, CHICHS komp., sideropenická anemie.

Defekt paty LDK s nekrotickou částí, pro klientku velice bolestivý. Dne 3. 5. 2010 zahájena léčba pomocí hydrogelu (Flamigel), který mj. po aplikaci chladí a tím snižuje bolest. Okolí rány jsme chránili Menalind pastou k zabránění macerace. K částečné maceraci i přesto docházelo, neboť klientka se o tuto část nohy například při sedu na lůžku opírala, proto bylo nutné poškozenou epidermis při převazu upravit. Sekundární vrstvu tvořilo krytí Solvaline N, které i v tomto případě pomohlo k bezbolestné výměně (nepřilepilo se k ráně díky perforované fólii) sekretem nasáklých čtverců.

Paliativní a hospicová péče o kožní defekty

K fixaci byl použit fóliový obvaz Suprasorb F mj. také proto, že díky jeho průhlednosti bylo možné lépe posoudit, zda je nutná výměna. Zpočátku jsme ránu převazovali obden. Po pěti převazech, tj. za 10 dní, se díky udržení vlhkosti podařilo odloučit a uvolnit okraje nekrózy, kterou lékařka lehce snesla pomocí skalpelu, abychom co nejméně traumatizovali okolní tkáň. Odumřelou nekrotickou tkáň se nezdařilo snést napoprvé. Následovaly opět převazy obden s pomocí Flamigelu a po šesti dnech došlo k úplnému snesení nekrózy – z fáze čistící jsme přešli do fáze granulační. Postupně se formovala granulační tkáň a defekt se zmenšoval. Celkově léčba trvala 2 měsíce.

Starší pokožka je náchylnější k poranění a ztrácí svou schopnost působit jako bariéra proti nejrůznějším vlivům, například tření. Kůže ztrácí svou schopnost i nedostatkem potřebného kyslíku a živin. Buňky mohou odumírat a proces hojení se pozastaví. Touto kazuistikou popisujeme ránu, která pod vlivem těchto okolností a dalších negativně působících diagnóz (imunodeficit atd.) se zcela vyhojila (obr. 2a až 2d).

Paliativní a hospicová péče o kožní defekty


O autorovi: Kamila Šenkyříková, Jana Kirschová Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad (hospic.rajhrad@caritas.cz)

Ohodnoťte tento článek!