Pankreatitidy

 

Do ordinace lékaře často pacienta přivádějí různé obtíže zažívacího ústrojí. Záněty slinivky patří svým průběhem, možnými komplikacemi a následky mezi nejzávažnější gastrointestinální onemocnění, které vyžaduje často hospitalizaci nemocného s intenzívní lékařskou a ošetřovatelskou péčí. Podle průběhu je možno rozdělit pankreatitidy na dvě základní skupiny, akutní a chronické.

Akutní pankreatitida

Při vzniku akutní pankreatitidy dochází akutním zánětlivým procesem k různému stupni poškození pankreatické tkáně. Podle stupně zánětu je možno rozlišit lehkou iritaci pankreatu, která záhy odeznívá, až těžkou hemoragicko-nekrotickou formu pankreatitidy s vysokým stupněm mortality.

Nejčastější příčinou akutní pankreatitidy je choledocholitiáza, resp. zaklínění konkrementu v oblasti Vaterské papily a excesivní příjem alkoholu. Ostatní příčiny vzniku jsou mnohem vzácnější (viz. tab.1). Mezi základní klinické příznaky patří náhlý začátek s výraznou až krutou bolestí břicha v okolí pupku někdy s vyzařováním do zad, nevolnost, zvracení, zástava odchodu plynů, vzedmutí břicha a v závislosti na závažnosti zánětlivého procesu zvýšená teplota až horečka, tachykardie, tachypnoe, hypotenze. Mezi laboratorní známky akutního zánětu se řadí především leukocytóza, C-reaktivní protein (CRP), zvýšené hodnoty pankreatické amylázy v séru a v moči. Na možnou přítomnost konkrementu ve žlučových cestách upozorňuje elevace hladin obstrukčních enzymů (ALP,GMT), bilirubinu, popřípadě jaterních testů (AST,ALT). K posouzení závažnosti akutní pankreatitidy patří různé skórovací systémy, z nichž nejužívanější je skóre APACHE II a Ransonovo, využívající hodnocení různých klinických a laboratorních ukazatelů, resp. jejich změny v průběhu určitého časového rozmezí. Poměrně častý je rozvoj komplikací. Mezi lokální komplikace omezené na oblast pankreatu patří především rozvoj flegmóny, nekrózy části pankreatu s její případnou infekcí, zánětlivé změny přilehlých tkání. Pozdní komplikací je rozvoj abscesu, event. pankreatické pseudocysty. Komplikace mimo oblast slinivky zahrnují oblenění pasáže až rozvoj ileózního stavu, pankreatický ascites, pleurální výpotek, obstrukce žlučových cest. Akutní zánět slinivky může být doprovázen systémovými komplikacemi v podobě hypovolémie, hypotenze, oligurie s možným renálním selháním, poruchy koagulace, respirační insuficiencí s možným rozvojem ARDS, až s multiorgánovým selháním. Tyto komplikace ohrožují nemocného na životě především v prvních dnech onemocnění, zatímco lokální komplikace v následujících týdnech od prvých příznaků. V diagnostice hlavní místo zaujímá klinické a laboratorní vyšetření se sonografickým a CT vyšetřením, které je nezbytné především v těžších případech k posouzení vývoje akutního zánětu a případných komplikací, zejména při podezření na rozvoj nekrózy.

Cílem léčby akutní pankreatitidy je omezení zánětlivého procesu, prevence, včasné rozpoznání a léčba případných komplikací, jak lokálních, tak systémových. Ve většině případů lehkého průběhu postačuje několikadenní klid na lůžku s vyloučením perorálního příjmu potravy, dostatečnou hydratací s korekcí hladin minerálů při sledování příjmu a výdeje tekutin a tišení bolesti. Po klinické a laboratorní normalizaci stavu je nezbytná postupná perorální realimentace pacienta. V případě biliárního původu akutní pankreatitidy, kdy laboratorní a pomocná vyšetření svědčí pro přítomnost konkrementu ve žlučových cestách, je nezbytné provést záhy endoskopické vyšetření žlučových cest (ERCP) s případnou extrakcí konkrementu, kdy efekt výkonu spočívá především v odstranění příčiny doprovodného zánětu žlučových cest, než ve zmírnění samotného akutního zánětu slinivky. V případech těžkého postižení, kdy při běžné léčbě nedochází během několika dní k ústupu zánětlivých markerů (CRP, leukocyty, FW), je nezbytná kontinuální monitorace základních životních funkcí, dostatečná hydratace, antibiotická léčba, parenterální výživa a časná enterální výživa zavedenou nasojejunální sondou. Ta umožňuje elementární výživu přirozenou cestou bez stimulace pankreatu. V případě rozvoje nekrózy pankreatické tkáně je nutná především včasná indikace k chirurgickému řešení, ke kterému se přistupuje jednoznačně při průkazu infekce pankreatické nekrózy. Tu je možno diagnostikovat aspirací nekrotického ložiska bioptickou jehlou pod CT či UZ kontrolou a následnou kultivací. Chirurgické řešení spočívá v různých typech drenáže nekrotických ložisek a následných opakovaných lavážích.

Z uvedeného je zřejmé, že akutní pankreatitida je závažné onemocnění, které vyžaduje komplexní péči nejlépe na jednotkách intenzivní péče a kde se správná ošetřovatelská a sesterská péče může včasným rozpoznáním změny stavu nemocného a následným upozorněním lékaře podílet na zmírnění jejího průběhu či zabránit vzniku komplikací.

Chronická pankreatitida

Chronickou pankreatitidu je možno definovat jako evolutivní zánětlivý proces, charakterizovaný postupnou destrukcí žlázového parenchymu. Klasifikace chronické pankreatitidy je poměrně složitá a v zásadě je možno rozlišit čtyři základní skupiny. Chronickou kalcifikující, chronickou obstrukční, chronickou zánětlivou a chronickou fibrózní pankreatitidu.

Mezi nejčastější příčiny patří především chronický dlouhodobý příjem alkoholu. Až u třetiny nemocných nelze ani při podrobné anamnéze příčinu jednoznačně objasnit (viz. tab. 2).

Zpočátku nemusí být příznaky zcela charakteristické a proto diagnóza nemusí být jednoduchá. Základními klinickými příznaky, které nemocné s tímto onemocněním přivádí k lékaři jsou trvalé nebo recidivující bolesti břicha různého charakteru a intenzity, které bez znalosti anamnézy často napodobují při akutních exacerbacích i akutní pankreatitidu. Příčina bolestí není jasná, na jejím vzniku se podílejí zánětlivé změny s drážděním nervových zakončení, zvýšený tlak ve vývodném pankreatickém systému a další vlivy. Následky nedostatečné zevně se-kretorické funkce slinivky se projevují úbytkem na váze, mastnými, objemnými, někdy průjmovitými stolicemi (steatorea), známkami malnutrice s celkovým chátráním pacienta v důsledku poruchy trávení a vstřebávání živin. V případech pokročilého onemocnění je porušena i vnitřně sekretorická funkce pankreatu s rozvojem diabetu. Za komplikace chronické pankreatidy se považuje rozvoj pankreatické pseudocysty, infekce pseudocysty, její ruptura, či vznik pankreatické píštěle. Diagnostika spočívá v podrobné anamnéze, základním klinickém a laboratorním vyšetření a doplňkových vyšetřeních – UZ vyšetření, CT břicha, endoskopické retrográdní pankreatografii (ERCP) a v poslední době magnetické rezonanci a endoskopickém ultrazvukovém vyšetření.

Léčba spočívá především v přísných dietetických a režimových opatřeních, z nichž nejdůležitější je abstinence alkoholu. Při zevně sekretorické nedostatečnosti slinivky je dostatečná substituční enzymová terapie a medikamentózní léčba bolestí. V případě konzervativně nezvládnutelných obtíží (bolesti, útlak pseudocystou atp.) je nutné zvážit chirurgické řešení (resekce postižené části pankreatu event. splanchniektomie).

Chronická pankreatitida je onemocnění, které vyžaduje pravidelné, trvalé kontroly nemocného a zejména jeho ochotu dodržovat doprovodná dietetická a režimová opatření.

Foto archív autor

ERCP vyšetření – po nástřiku kontrastní látkou je patrný charakteristický obraz chronické pankreatitidy s dilatovaným pankreatickým vývodem, který má nerovný, jakoby růžencový průběh. Lehce dilatovaný choledochus.

Ohodnoťte tento článek!