Pasivní chování při demenci:

aplikace modelu chování demencí postiženého pacienta na klinice

Pacientka v ošetřovatelském domě sedí tiše na chodbě s pohledem upřeným před sebe a zdánlivě zapomíná na své okolí. Pečovatel v komunitě říká sestře, že její manžel se přestal věnovat svým koníčkům a už si nehraje s vnoučaty. Dříve aktivní stařík si všímá, že kromě problémů s pamětí opouští stařenka svůj pokoj, když kolem ní začne být příliš rušno. Příklad ukazuje důležitou, ale často přehlíženou behaviorální složku demence – apatii a pasivitu. Přestože se pasivní chování (PCH) často objevuje v průběhu nemocí způsobujících demenci, jako je Alzheimerova choroba (ACH), pečovatelé jej často neberou na vědomí a věnují místo toho někdy větší pozornost výraznějším, rušivým behaviorálním změnám typu agrese nebo obtížné vokalizace (Reichman & Coyne, 1993). Opouštění starých přátel a společenských zvyklostí, vyhýbání se setkání s nejbližšími rodinnými příslušníky a reagování nevýrazným, netečným způsobem nakonec začnou působit rušivě, protože zasahují do soběstačnosti a kvality života jedince.

Kliničtí a výzkumní pracovníci se PCH nedávno začali zabývat podrobněji. Tento článek se zabývá klinickou aplikací PCH na model chování demencí postiženého pacienta vyvolaného jeho potřebou a doporučí oblasti, které by měly být dále zkoumány, a způsoby dalšího rozšiřování modelu.

Co je to pasivní chování?

Různí výzkumní pracovníci definují PCH podle svých vlastních jedinečných hledisek. Někteří jej považují za nesporný projev změny osobnosti charakterizovaný zhoršováním schopnosti jedince být otevřený, extrovertní a zásadový (Kolanowski, Strand & Whall, 1997, Strauss, Pasupathi, & Chtterjee, 1993). Jiní v něm vidí apatii, vyhýbání se společnosti, neschopnost něco začít a dotáhnout to do konce a emocionální stažení (Reichman, Coyne, Amirneni, Molino, & Egan, 1996). Kolanowski (1995) za PCH označil rušivé chování často pozorované u dementních jedinců, které se zdálo být charakterizované omezením celkových motorických pohybů doprovázeným apatií, nedostatkem interakce s prostředím, ztrátou zájmu a stažením se. Někteří kliničtí pracovníci si všimli, že projevy PCH se podobají projevům deprese, ale výzkum ukázal, že toto chování existuje i v nepřítomnosti deprese, systémového onemocnění nebo vystavení lékům (Reichman a kol., 1996). Pasivní chování také postihuje 61 až 88 % jedinců s ACH (Galynker, Roane, Miner, Feinberg & Wats, 1995) a zdá se, že je na denním pořádku (Everitt, Fields, Soumerai & Avorn, 1991).

Se zhoršováním vnímání v průběhu demence to vypadá, jako by PCH přibývalo. Kromě toho s postupováním demence do vážných stavů dochází u mnohých jedinců simultánně k pasivnímu, agitačnímu a egocentrickému chování (Rubin, Morris & Berg, 1987).

PCH se neprojevuje jen u malého procenta osob s demencí. U mnohých se však pasivní chování projevuje buďto samostatně, nebo v kombinaci s jinými symptomy jako halucinacemi nebo přeludy (Doody, Massman, Mahurin & Law, 1995). Klinické pracovníky snažící se definovat PCH holistickým způsobem upozorňuje Colling (1999, v tisku), že PCH se často projevují v chování souvisejícím s ubýváním nebo slábnutím schopností v oblasti vnímání, emocí, interakcí s jedinci a prostředím, stejně jako v psychomotorické aktivitě. K určení behaviorálních klíčů, které později mohou pomoci identifikovat apatii často související s PCH, je užitečný výzkum Haighta a Warrense (1991). Ti identifikovali hlavní klíče, jako je nečinnost, nedostatek motivace, lhostejnost, emocionální otupělost a vedlejší klíče, jakými jsou chybějící důvod, netečnost, nedostatečné zapojení, nedostatek energie a nedostačující ztotožnění se s ošetřovatelskou diagnózou apatie. Přestože neexistují žádné empiricky prověřené kombinace chování, kterými by bylo možné s určitostí PCH diagnostikovat, přítomnost tří nebo více chování by klinické pracovníky mohla upozornit na skutečnost, že PCH by mohlo být složkou dementního onemocnění jedince. Bohužel neexistuje žádná podrobná hodnotící pomůcka k určení množství a typu PCH, takže sestry musí projevy jeho přítomnosti u pacientů ostražitě sledovat.

Model chování vyvolaného potřebami pacienta s PCH

V modelu chování pacienta vyvolaného jeho potřebami mají rušivá chování kognitivně poškozených jedinců význam, protože vznikají v honbě za cílem nebo jako vyjádření potřeby. Zatímco vytvořený model se týkal rušivého agresivního chování, problémů dorozumívání a toulání, PCH můžeme za rušivé chování považovat také. Kolanowski (1995) ukázal, že PCH jako druhotná složka demence doprovází agresivní psychomotorické chování, verbální agresivitu a funkční poškození. Přestože jedinci s projevujícím se PCH jsou všeobecně tišší a stahují se, existuje důkaz, že ošetřovatelský personál jejich chování ruší a PCH často na jejich intervence nemá odezvu (Everitt a kol., 1991).

Jestliže PCH skutečně působí rušivě, lze jej považovat, stejně jako ostatní chování vyvolaná potřebami pacienta, za vyjádření potřeb nebo výsledek honby za cílem jedinců s kognitivní poruchou? Můžeme PCH chápat jako představitele nejintegrovanější a nejsmysluplnější možné reakce v přítomnosti omezení způsobených demencí? Lze je postihnout s využitím silných stránek jedince s pomocí podpory nebo odstranění problémů v bezprostředním okolí? Na podporu této myšlenky existuje určitý neuveřejněný důkaz. V publikovaných osobních zprávách dementních osob lze stažení a izolaci považovat za jejich pokus ochránit si svou soběstačnost. Například Diana Frie McGovern (1993) ve své knize Living in the Labyrinth: A Personal Journey Through the Maze of Alzheimer’s napsala: „Bolestivě osamocená, protivně rozvážná, sedím sama doma. Televizi a rádio mám vypnuté. Jsem v klidu. Kdesi leží vždy přítomný seznam věcí, které bych dnes měla udělat. Ale nemůžu ho najít.“ (s. 112.)

Robert Davis ve své knize My Journey Into Alzheimer’s Disease (1989) píše o potřebě vytvořit si v mezích svých schopností rutinu, s jejíž pomocí by se mohl vyrovnávat se skutečností, že se setkal s mentální únavou a potřebou stáhnout se. Píše: „Schopnost intelektuálně pracovat stoupá a klesá s množstvím času, které věnuji snaze soustředit se a s množstvím vnějších stimulů, kterým jsem vystaven. Kdybych neposlouchal své tělo a nesnažil se o nadměrné vybuzení, trvalo by několik dnů než, by se mé intelektuální schopnosti vrátily. Je to velmi děsivé, protože se pokaždé, když se to stane, nemohu zbavit úvah o tom, jestli jsem zcela nepřekročil hranici odkud není návratu.“ (s. 87.)

Davidsova žena psala o jiném aspektu apatie, který pojmenovala jako „nedostatek spontánnosti“ (Davis, 1989, s. 76). Všimla si jakési „mlžné otupělosti“ (Davis, 1989, s. 76) a došla k závěru, že se nejedná o špatný sluch, když touto „mlhou“ pronikne až druhé nebo třetí zavolání manželova jména. (Davis, 1989, s. 76.)

Tyto příklady ukazují PCH jako něco, co vzniká mimo protektivní potřebu izolovat se a s rozmyslem se vyhýbat stimulům. Stále je však potřeba empiricky prověřit přesné interaktivní rozměry PCH, jako je předchozí chování, vlastní zkušenost a to, co se objevuje jako výsledek těchto chování.

Klinické hodnocení a model potřebou vyvolaného chování

Při používání modelu chování vyvolaného potřebami pacienta k hodnocení PCH by se kliničtí pracovníci měli zaměřit na hodnocení faktorů v pozadí a faktorů v bezprostřední blízkosti. Faktorům v pozadí, které zahrnují neurologické proměnné, je důležité porozumět, protože patofyziologické změny mozku související s  onemocněním způsobujícím demenci se budou často odrážet v chování. Výzkumní pracovníci se neshodují na určitém přesném místě poškození centrální nervové soustavy, které vede k PCH. Ti, kteří jsou však přesvědčeni, že pasivita u jedinců s ACH se podobá pasivitě pozorované při schizofrenii, uvádějí involuci spánkového, temenního a čelního laloku se značným zapojením limbického systému jako problematickou. (Galynker a kol., 1995.)

Výzkumní pracovníci, kteří studují PCH a osobnost, poukazují na souvislost apatie se zapojením dorzálně-laterálního čelního laloku (Chatterfee, Strauss, Smyth & Whiteouse, 1992). Meziální čelní kůra také se začátkem PCH a jeho identifikací souvisí (Royal, 1997).

Nerovnováha neurotransmiterů při PCH souvisí s degenerací dopaminergních cest v prefrontální kůře vedoucí ke snížení dopaminergického přenosu (Galynker a kol., 1995). Cholinergní struktura předního mozku, Meynertovo základní jádro (nucleus basalis of Meynert), umístěná mezi limbickým systémem a neokortexem, může být s postupující ACH přerušena za vzniku behaviorálních problémů, jako je ztráta motivace (Petry, Cummings, Hill & Shapira, 1988).

Důležité je také hodnotit denní rytmy, přestože jejich souvislost s PCH nebyla empiricky dokázána. PCH se může projevovat nižší aktivitou a nedostatečným zapojením mezi jedinci a v prostředí. Jestliže jedinci ve dne klimbají nebo spí, je možné, že by také mohl být narušen jejich noční spánek. Hodnocení motorických schopností je klíčovou proměnnou, jíž je potřeba se zabývat. Rozsah, v jakém PCH postihuje schopnost jedince zapojit se do motorických aktivit, není znám. Zvýšená pasivita může vést ke ztrátě schopností, jako např. upravovat se, chodit sem a tam, zejména pokud je o jedince postaráno opatrovnickým způsobem, aniž by byli využíváni k zapojení se do péče o sebe. Je důležité hodnotit rozsah, v jakém je nepohyblivost způsobena spíše zdravotními problémy než přítomností PCH.

Kognitivní faktory

Na PCH budou mít vliv všechny kognitivní faktory – jako pozornost, paměť, schopnost prostorového vidění a ovládání jazyka. Jedna studie ukázala, že téměř 90 % subjektů s postupující demencí trpí PCH a že tyto změny se mohou dostavit brzy po začátku nemoci (Rubin a kol., 1987). Se zhoršováním vnímání a funkce jazyka se osoby s PCH mohou ještě více stahovat a být apatičtější, protože ztrácejí schopnosti potřebné k interakci s ostatními a s prostředím. Vztahy mezi těmito faktory a PCH je nutné prozkoumat.

Zdravotní stav včetně celkového zdraví, soběstačnosti a citového stavu je také potřeba hodnotit. Soběstačnost a délka nemoci s PCH souvisejí (Doody a kol. 1995; Rubin a kol., 1987). Hodnotit citový stav je důležité zejména z hlediska přítomnosti nebo absence klinické deprese. Kromě toho je nezbytné hodnotit, zda deprese například nesouvisí s jiným nepsychiatrickým, celkovým lékařským stavem, jako je mrtvice, cukrovka, nedostatek vitaminu B12, onemocnění štítné žlázy, problémy s močovými cestami, onemocnění koronární artérie, rakovina, syndrom chronické únavy, fibromyalgie nebo dokonce samotná demence. Důležité je prověřit běžné režimy braní léků jednotlivce kvůli zjištění, jestli léky nesouvisejí s výskytem pasivních symptomů. Mnoho psychotropních léků například může mít vedlejší účinky vedoucí k tomu, že pacient neposlouchá, když někdo mluví, a vést k omezeným reakcím na stimuly.

Sestry, jejichž úkolem je pacienty pozorovat, by si měly všímat, za jakých okolností k PCH dochází. Distancuje se jedinec od hlasitých zvuků nebo od prostředí s příliš velkým množstvím stimulů? Projevuje se jedinec pasivním nebo agresivním chováním? Které aktivity vypadají, že produkují více žádoucí, pozitivní terapeutickou změnu pro jedince?

Psychosociální faktory, jako je pohlaví, vzdělání, zaměstnání, typ osobnosti, historie a behaviorální reakce, jsou také klíčem k porozumění PCH. Pohlaví můžeme považovat za důležitou složku PCH. Burns, Folstein, Brandt a Folstein (1990) zjistili, že ženy s ACH byly apatičtější než muži. Ott, Tate, Gordon a Heindel (1996) uvedli, že k apatii a vegetativním projevům, jako je přejídání a přemíra spánku docházelo u mužů, zatímco u žen docházelo k odlučování a emocionální nevyrovnanosti. Teri, Borson, Kiyak a Yamagishi (1989) došli k závěru, že u osob s mírnou kognitivní poruchou byla ztráta zájmu o lidi a aktivitu častější u mužů.

Zdá se, že léta vzdělávání s PCH nesouvisejí (Doody a kol., 1995; Gilley, Wilson, Bennett, Bernard & Fox, 1991). Zda v PCH hraje roli minulé zaměstnání, není známo. Osobnost pacienta předtím, než onemocní, může mít na projevy demence vliv a s postupem nemoci může docházet k ubývání projevů nemocných osob na veřejnosti (Kolanowski a kol., 1997). Existuje důkaz, že jedinci si udržují svou jedinečnou konfiguraci rysů vlastní osobnosti a že osobnost, jakou byli, než onemocněli, je výchozím bodem pro jakékoliv dostavivší se změny (Kolanowski a kol., 1997). Hodnocení osobnosti před onemocněním z perspektivy jak jedinců, tak primárních pečovatelů, může klinickým pracovníkům objasnit jedinečná a individuální sebevyjádření jednotlivých pacientů. U osob s vážně postiženou kognitivní funkcí se ochota, jako rys osobnosti, po onemocnění prakticky nezměnila, což může být proto, že sklon k mírnosti a ochotě navzdory patologii nemoci přetrvává (Kolanowski a kol., 1997).

Historie stresu a behaviorálních reakcí na stres nebyla v souvislosti s PCH systematicky vyhodnocována. Neuveřejněný klinický důkaz nám do reakce na otázky stresu může pomoci nahlédnout, protože kliničtí pracovníci je neustále vyhodnocují. Někteří jedinci s PCH se mohou distancovat a izolovat, ale ostatní, projevující se jak pasivně, tak agresivně, mohou mít námitky. S postupováním dementujícího onemocnění mohou být reakce jedince na stres pasivnější a on může o své agresivní rysy přijít. Důležité je neopomíjet v plánech péče osobní preference pasivnější jedince a zajistit, aby se velké úsilí věnovalo udržení přesvědčení, že rozhodnutí pečovatele nejsou ta jediná, která by jedinci učinili, kdyby si mohli vybrat.

Proximální faktory

Mezi proximálními faktory se moc neví o tom, jak s pasivitou souvisejí emoce nebo jak mohou tento fenomén ovlivnit stavy fyziologické potřeby. V několika studiích byly PCH přidruženy funkční schopnosti indikující vztah, který ukazuje zvyšování se PCH s tím, jak klesají funkční schopnosti (Doody a kol., 1995; Gilley a kol., 1991). Aspekty fyzikálního a sociálního prostředí v souvislosti s pasivním chováním studovány nebyly. Je potřeba provést výzkum, který by se zabýval fyzikálním prostředím včetně hluku, světla, teploty a aspektů sociálního prostředí, jako je atmosféra na oddělení, složení personálu a stabilita personálu.

Aplikace v praxi a ve výzkumu

Prvky související s pozadím a proximálními faktory modelu potřebou vyvolaného chování mohou klinickým pracovníkům zprostředkovat důležitý náhled do plánů ošetřovatelské péče o osoby s PCH. Jak uvedl Algase a kol. (1996), s některými prvky v modelu nemusí být možné manipulovat, zejména s faktory v pozadí, ale jejich znalost nám může pomoci identifikovat, kteří jedinci jsou ohroženi a jaké modifikace prostředí mohou prospět. Ošetřovatelské zákroky mohou postihnout problémy identifikované v procesu hodnocení. Léčebné režimy pro identifikovaná fyzická onemocnění a přizpůsobení podávání léků mohou vést k lepší interakci a více příležitostem k pozitivnímu jednání s druhými. Pomoci vám může propagace doby odpočinku nebo modifikování prostředí kvůli předejití nadměrné stimulaci. Psychosociální zákroky typu anamnézy a přezkoumání života, terapie pohybem a hudbou, terapeutické smyslové stimulace, léčba domácími mazlíčky a terapeutické rekreační aktivity vám také mohou být nápomocné, za předpokladu, že přesně splňují specifické potřeby každého jedince. Vyhodnocování výsledků ošetřovatelských zákroků je důležité kvůli jejich přepracování podle potřeby tak, aby zajišťovaly terapeutickou rovnováhu mezi aktivitou a odpočinkem.

Možná by vám mohl pomoci návrh specifické ošetřovatelské intervence pro jednotlivé fáze onemocnění způsobujícího demenci. Například v rané fázi, kdy se projevuje ztráta paměti, apatie a dochází ke stažení ze společnosti, by se hodilo zjistit pocity, které se stažením souvisejí, a podstatu potřeb, které mohou odrážet interakci pozadí a proximálních faktorů zjištěných u jednotlivce a v prostředí. Hledání (společně s jedincem) metod, které pomáhají a které vyrovnání se se stavem brání, může být užitečné. Trend směrem ke včasné diagnóze může být příležitostí pro povzbuzení jednotlivců pečovateli, aby zkoumali své preference a přání týkající se jejich péče (Kolanowski a kol., 1997). Aktivní naslouchání, povzbuzování ke zkoumání PCH mohou vést k porozumění množství stimulace, která pomáhá dosáhnout terapeutické rovnováhy mezi aktivitou a odpočinkem. Podíl na aktivitách sebepéče a zapojení do terapeutické rekreace může zvednout mínění jedince o sobě samém a zlepšit kvalitu jeho života.

Během střední fáze, kdy se jedinci projevují zmateněji a mají problém přiřadit smyslovému vjemu význam, je důležité určit, které funkce ještě nebyly poškozeny a mohou jedincům s PCH umožnit zapojit se do smysluplných aktivit. Někteří například stále milují slovní hádanky, karetní hry a hru na hudební nástroje. Osoby s PCH si nemusejí stěžovat na fyzické problémy, proto by měli kliničtí pracovníci bedlivě sledovat, jestli se u nich nevyskytují prvotní příznaky a projevy nemoci. Prospěšné může být hodnotit frekvenci a trvání PCH, které vyplývá z jejich potřeb. Občasné jemné povzbuzení s úsměvem a návrh vrátit se a zkusit to znovu mohou mít terapeutický účinek. Jindy zase jedinec může dosáhnout bodu, kdy bude terapeutičtěji působit odpočinek a nestimulující prostředí. Důležité je zapamatovat si, že změny osobnosti, jako je nestabilita a nepřiměřené reakce (např. katastrofické reakce), mohou vést k přestimulování vedoucímu k bojovnému chování nebo zneužívání (Johnson & Johnson, 1995). Víceoborová spolupráce mezi rehabilitačními pracovníky, ergoterapeuty, ošetřovatelským personálem, rekreačními terapeuty, pacienty a jejich rodinami může být prospěšná pro tvorbu terapeutického programu aktivity a odpočinku, který by byl vhodný pro každého jedince.

V poslední fázi dochází k vážnému kognitivnímu poškození jedinců, kteří často nerozlišují čas, místo nebo lidi. Může docházet k rušení spánku, zpomalení a ztížení pohybu a koordinace. S tím, jak jedinci ztrácejí schopnost verbálně komunikovat, dochází k větší apatii a stahování se. V tomto případě pomáhá podpora důvěry skrze dotek nebo terapeutickým a klidným příjemným hlasem. Používání důvěrně známých předmětů vyskytujících se v okolí pacienta během aktivit jako je koupání může pozitivní interaktivní zapojení posílit (Whall, Black, Groh, Yankou & Kupferschmid, 1997). Také pomáhá používat krátké jednoduché věty a pochvala požadovaného chování.

Výzkum

Zatímco existují neuveřejněné informace o terapeutické účinnosti aktivit na podporu zapojení se mezi ostatními, neexistují žádné specifické empirické klinické výzkumné studie, které by se zabývaly specifickými zákroky pečovatele souvisejícími s PCH u kognitivně postižených jedinců. Nutné je určit podstatu specifických chování souvisejících s pasivitou, stejně jako dřívější a následné chování (Colling, 1999). Pasivního chování si personál často nevšimne a neví se, jestli pečovatelé tráví s pasivnějšími jedinci méně času, ani není znám rozsah, v jakém to může souviset s nemocností a úmrtností. Everitt a kol. (1991) si všimli, že jedna čtvrtina osob v jejich vzorku, klasifikovaných jako stažení lidé, brala také neuroleptické léky. K určení rozsahu, v jakém tyto léky navozují nebo udržují pasivitu, je nutné provést další výzkum.

Výzkum zaměřený na zapojení pasivity do potřebou vyvolaného chování bude důležitý pro vytvoření modelu. Kromě prověření způsobů spojení taxonomie PCH s faktory v pozadí a proximálními faktory v modelu je potřeba zabývat se otázkou co nejlepší předpovědi PCH faktory v pozadí a proximálními faktory (Colling, v tisku). Vztahy a interakce existující mezi významnými modelovými faktory je také možné prověřit, co se týče předpovídání pasivního chování (Colling, v tisku). Zakomponování kultury jako psychosociálního a zároveň personálního faktoru modelu chování vyvolaného potřebami pacienta se může, za předpokladu významnosti kultury pro určování lidského chování, stát důležitou úvahou. Model chování vyvolaného potřebami pacienta má dispozice stát se důležitou silou při posouvání ošetřovatelské vědy vpřed ve schopnosti chápat a zvládnout pasivní chování.

Zpracovala a přeložila

Martina Nollová, IDV PZ Brno

J. Geront. Nurs., 25, 1999, č. 9,

s. 27–32.

Foto Marta Jedličková

Ohodnoťte tento článek!