Péče o dialyzovaného pacienta s koronárním bypassem

Na našem dialyzačním středisku máme pacienty se srdečním onemocněním. Péče o tuto skupinu je ošetřovatelsky náročná – je nutné sledování základních životních funkcí v pravidelných, někdy i 10minutových intervalech.

Pacienti jsou napojeni na monitor, a tak se sestra musí umět orientovat v záznamu EKG křivky, vyhodnotit jej a rozhodnout se pro adekvátní postup. Dále je třeba umět je co nejlépe kardiopulmonálně kompenzovat. Velmi důležité je správné vedení hemodialýzy, zejména vhodná ultrafiltrace, včasné řešení komplikací. Důležitá je i sesterská dietní edukace. Pomáhá zachovat váhové přírůstky na přiměřené hranici. Je také třeba, aby sestra měla odborné znalosti zejména v oblasti podávání speciálních léků (antiarytmika, sedativa, analgetika, antihypertenziva), případně oxygenoterapie. Před plánovaným výkonem klademe důraz na psychickou přípravu, důkladné předoperační vyšetření, včetně spirometrie, ergometrie, echokardiografie a konzultace s kardiologem. Sesterská edukace je v této oblasti velmi přínosná.

Kazuistika 1

Jedním ze sledovaných pacientů byl jednašedesátiletý pan M. J. Na hemodialýzu byl přijat s dg. terminální selhání ledvin na podkladě diabetické nefropatie. Již v predialyzační fázi u něj byla zjištěna ischemická choroba srdeční, angina pectoris, prodělal akutní infarkt myokardu. Během léčby se pacient oběhově nelepšil. Pro opakovanou dušnost, stenokardie a hypertenzi byl hospitalizován. Po důkladném kardiologickém vyšetření byla provedena koronarografie a navrženo založení koronárního bypassu. Tuto léčbu pacient zpočátku neakceptoval, souhlasil až po opakované edukaci lékařem. Po pečlivém předoperačním vyšetření byl hospitalizován na kardiochirurgickém centru. Operační výkon zvládl bez větších komplikací. Bezprostředně po výkonu nebyly známky převodnění, nebyla nutná akutní hemodialýza ani jiná eliminační metoda. Pan M. J. byl dialyzován na dialyzačním středisku podle pravidelného programu. Zdravotní stav se zlepšil. Dva roky byl pacient zcela bez potíží. Během třetího roku se dostavila dušnost a stenokardie. Znovu byla indikována koronarografie s následnou koronární plastikou. Toto období bylo pro sestry velmi náročné. Pro opakované fibrilace síní byl pacient napojen na monitor se záznamem, který bylo nutné vyhodnocovat a konzultovat s lékařem. Byla ordinována infúzní terapie s antiarytmiky.

Hemodialýza byla vedena velmi citlivě s ohledem na přijatelnou ultrafiltraci. Díky opakovaným sesterským edukacím pacienta i manželky se váhové přírůstky udržovaly v přijatelných mezích. Přes intenzívní medikamentózní a dialyzační léčbu je pacient M. J. akutně hospitalizován na JIP s dg. infarkt myocardu s nezvladatelnou hypertenzí, kde posléze umírá. Přes tento fatální závěr bypass prodloužil panu M. J. život o několik let. Zkvalitnil jej natolik, že se alespoň po krátkou dobu mohl věnovat své velké zálibě – práci na zahrádce, což mu do té doby silné stenokardie neumožňovaly.

Kazuistika 2

Druhou sledovanou pacientkou byla dvaašedesátiletá paní J. Z. Byla přijata s dg. terminální selhání ledvin na podkladě diabetické nefropatie, ischemická choroba srdeční, angina pectoris 2. stupně. Od počátku dialyzační léčbu špatně tolerovala. K oběhovým potížím se přidávaly problémy s vysokými váhovými přírůstky 4 – 5 kg, které se pro neuspokojivý zdravotní stav nedařilo zvládnout. Pro složitou komunikaci s pacientkou byla nutná opakovaná dietní edukace. Neustále si stěžovala na dušnost, námahovou i klidovou, slabost, závratě, únavu a tlaky na hrudi. Komplexní kardiologické vyšetření a konzultace s kardiochirurgickým centrem doporučilo jako vhodnou léčbu založení koronárního bypassu.

Po provedení koronarografie byl indikován 3násobný koronární bypass. Operační průběh byl bez komplikací. Dialýzy probíhaly podle harmonogramu na našem středisku. V období rekonvalescence si pacientka stěžovala na špatné hojení ran na obou dolních končetinách po odběru cév. Vzhledem k diabetu a inzulinoterapii to bylo pochopitelné. Oběhově se stabilizovala. Její stav vyžadoval zvýšený ošetřovatelský dohled, byla monitorována s pravidelným záznamem životních funkcí, analgetizována. Výběr analgetik nejvíce komplikovala její polyvalentní alergie. Přiměřenou ultrafiltrací a citlivým přístupem se nám podařilo překlenout období rekonvalescence, které paní J. Z. velmi špatně tolerovala.

Po 3 letech je pacientka zcela bez potíží. Její soukromý život se natolik zkvalitnil, že několikrát ročně odjíždí za vnoučaty na druhý konec republiky. Paní J. Z. má enormní zájem o kombinovanou transplantaci. Její zdravotní stav byl konzultován s kardiochirurgickým a transplantačním centrem IKEM, kde je nahlášena do transplantačního programu.

Kazuistika 3

Třetím sledovaným pacientem je osmačtyřicetiletý M. K. Několik let byl dialýzován v jiném dialyzačním středisku. Ve fakultní nemocnici byl transplantován a následně po dobu několika let sledován v nefrologické ambulanci. Již v ambulantní léčbě se potýkal s hypertenzí. Pro akutní infarkt myokardu s následným edémem plic byl hospitalizován na JIP. Po koronarografii bylo doporučeno založení koronárního bypassu. Operační průběh byl bez komplikací. Po návratu do ambulantní péče udával dušnost, nechutenství, prohloubila se u něj kachexie. Po zařazení do dialyzačního programu se jeho stav rychle kompenzoval. Upravila se hmotnost, dušnost ustoupila. Byl sledován v našem kardiochirurgickém centru. Nyní je fyzická kondice pana M. K. natolik dobrá, že se může věnovat svému největšímu koníčku – kutilství a péči o rodinu. V letošním roce je znovu zařazen do transplantačního programu.

Kazuistika 4

Krátce bych se ještě zmínila o pětašedesátileté paní P. D. Byla k nám zařazena v únoru 2002 s dg. chronická glomerulonefritida, ischemická choroba srdeční, mitrální insuficience, hypertenze, stav po cévní mozkové příhodě. Zdravotní stav pacientky byl od počátku velmi vážný. Byla imobilní, hemodialýzy netolerovala. Kardiopulmonálně byla dekompenzovaná. Poslední snahou o zlepšení zdravotního stavu pacientky bylo navržení koronárního bypassu a náhrady mitrální chlopně. Po operačním výkonu byla sledovaná na JIP kardiochirurgického centra, kde byla dialyzována. Zde pro závažnost zdravotního stavu umírá. Přestože ne všechny lidské osudy končí šťastně, myslím si, že u těchto pacientů spojení dialyzační a kardiologické léčby je velmi prospěšné. Pro sestru profesně náročné, ale zároveň viditelné úspěchy v léčbě jsou silnou motivací pro další činnost každého člena našeho týmu.


O autorovi: Interní klinika, FNsP, Ostrava-Poruba

Ohodnoťte tento článek!