Péče o dítě po požití baterie

Ilustrační foto

U dětí dochází k poleptání téměř výhradně nešťastnou náhodou. Jedinou prevencí je důsledná opatrnost při nakládání s leptavými látkami, ale i s předměty, ve kterých jsou mincové baterie, a jejich bezpečné uložení.


SOUHRN

Článek se zabývá problematikou stavu dítěte po požití baterie. Uvedená kazuistika ukazuje, jak závažný stav může po zdánlivě banální příhodě vzniknout. Následně je probrána léčba, možné komplikace a edukace rodiny.


Na našem oddělení často léčíme děti po nešťastném požití leptavých látek na bázi kyselin nebo louhů (čističe WC, tablety do myčky, odstraňovače skvrn…). V poslední době se ovšem stále častěji objevují stavy po požití baterií, které se ve většině případů jeví jako velmi závažné. Dochází zde ke kombinaci poleptání a poškození elektrickým proudem. Z drobné nepozornosti rodičů může vzniknout problém, který ovlivní život dítěte i celé rodiny na dlouhou dobu, v nejzávažnějších případech je ohrožen i život dítěte.

Kazuistika

Pro názornou představu, čím dítě poleptané baterií, nebo jinou leptavou látkou, prochází, uvádíme případ 18měsíční holčičky. Dne 1. 3. 2010 požila mincovou baterii do dálkového ovládače, poté zvracela a objevily se u ní dechové obtíže. Rodiče s děvčátkem navštívili obvodního ORL lékaře, který je ihned odeslal do nemocnice v Ústí nad Orlicí. Zde byl při rtg vyšetření potvrzen nález baterie v jícnu. Baterie byla při ezofagoskopii odstraněna, současně bylo potvrzeno poleptání 3. stupně. Následně zde byla hospitalizována od 1. 3. do 12. 3. 2010 na JIP dětské kliniky.

Vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu byla malá pacientka intubována a napojena na umělou plicní ventilaci. Opakovaně se zde pokoušeli o extubaci, což se podařilo až na třetí pokus. Holčička dýchala spontánně, velmi obtížně, s těžkým stridorem. Tento stav se nelepšil. Po přibližně 24 hodinách proto byla 12. 3. 2010 odeslána na ARO FN Motol, kde byla znovu zaintubována a napojena na umělou plicní ventilaci. Následně se zde též nepodařilo dívenku extubovat. Proto byla 19. 3. 2010 provedena tracheotomie z důvodu nemožnosti extubace, dušení po extubaci, respektive pro stav po požití mincové baterie s následnou parézou obou zvratných nervů.

Dne 22. 3. 2010 byla přeložena na ORL JIP k dořešení celé situace a zacvičení matky v péči o tracheostomickou kanylu; 14. 4. 2010 byla provedena další ezofagoskopie a zároveň i laryngotracheobronchoskopie. Tato vyšetření prokázala, že jícen se volně rozvíjí až ke kardii, je bez známek striktury či léze stěny jícnu. V hrtanu je zřetelný pohyb hlasivek i arytenoidních hrbolů, hlasová štěrbina je při spasmech téměř uzavřena. Jednalo se o výrazné zlepšení. Děvčátko prodělalo opakovaně tato vyšetření v celkové anestezii, aby bylo možné sledovat vývoj jeho stavu a podle toho reagovat.

V současné době holčička volně polyká i pevná sousta. I s tracheostomickou kanylou se naučila dobře tvořit hlas. Bohužel ji zatím tracheostomické kanyly nelze zbavit. Důvody nejsou zcela jasné – může jít o souběh několika příčin. Podle endoskopického nálezu se zdá, že by měl být prostor pro dýchání dostatečný, ovšem stále není zcela obnovena inervace vratných nervů, které inervují hlasivky. Je otázka, zda se tento stav v budoucnu ještě více upraví, aby holčička opravdu mohla být dekanylována. Rodina se o ni pečlivě stará. V místě bydliště byla opakovaně hospitalizována pro záněty plic.

Zásady péče

Poleptání rozdělujeme podle stupně poškození v rozsahu 1 až 4. Při 1. stupni dochází k zarudnutí sliznice, ta následně regeneruje a bez následků se zhojí. Při poleptání 2. stupně se objevují okrsky šedobělavých povlaků, dochází k prostoupení zánětu do hlubších vrstev sliznice a objevují se povlaky. Při poleptání 3. stupně vznikají splývavé šedobělavé povlaky a dochází k nekrotizaci sliznice. Pokud se jedná o poleptání 4. stupně, nacházíme nekrotická ložiska, postupně dochází ke vzniku granulačních tkání. Později pak k odlučování těchto okrsků a následné perforaci jícnu.

U dětí provádíme ezofagoskopii v celkové anestezii. Tomuto vyšetření předchází předoperační příprava. Pokud je odůvodněné podezření na požití baterie, provádí se endoskopické vyšetření bez přípravy z vitální indikace, jelikož poškození baterií se výrazně zvyšuje s dobou působení na stěnu jícnu. Je proto důležité baterii co nejdříve odstranit. Před endoskopickým zákrokem je nutné edukovat rodiče o všech alternativách, které monastat, včetně možnosti zavedení nazogastrické sondy.

Po výkonu přivážíme pacienta zpět ze sálu na oddělení, pokud se jedná o poleptání vyššího stupně a byla zavedena nazogastrická sonda, je nemocný k další péči umístěn na jednotku intenzivní péče.
Ihned po příjezdu ze sálu je u pacienta zahájena infuzní terapie. Sondu vyvěsíme a měříme množství žaludeční šťávy, kterou odvádí. Podařilo se nám vypozorovat, že u většiny pacientů po požití baterie, kteří mají poleptání vyššího stupně, odchází ze sondy velké množství tmavého sekretu. U těžkých poleptání jinými leptavými látkami se tento jev nevyskytuje. Také sledujeme charakter, barvu, zápach a příměsi sekretu. Léky podáváme podle ordinace lékaře.

Pečujeme o sondu tak, aby si ji pacient nevytrhl. Často, zejména u menších dětí, bývá sonda přišita tak, aby ji nebylo možné vytrhnout. Jako první podáváme do nazogastrické sondy sterilní vodu. Následně pacientovi podáváme plnohodnotnou enterální stravu. Co nejdříve se snažíme edukovat matku dítěte tak, aby se o dítě v plném rozsahu dokázala postarat a mohla o malého pacienta pečovat doma. Většinou k propuštění do domácího ošetřovaní dochází asi za 10 dnů.

Komplikace, se kterými se u takto postižených pacientů můžeme setkat, jsou akutní nebo pozdní. Akutní komplikací může být otok dýchacích cest, perforace jícnu, při které hrozí vznik mediastinitidy nebo peritonitidy, také může vzniknout tracheoezofageální píštěl. Mezi pozdní komplikace počítáme zejména jizvení jícnu s následnou stenózou, srůsty v oblasti dutiny ústní a dysfagii. Léčba pozdních komplikací je velmi obtížná a zdlouhavá. Oproti jiným procesům, při kterých vznikají stenózy, jsou v tomto případě srůsty pevnější a hůře ovlivnitelné.

Řešením je balonková dilatace, pokud nelze balonek použít, přistupujeme k dilataci gumovými dilatátory. Dilataci balonkem pod rtg kontrolou považujeme za jemnější a šetrnější než dilatátorem. Opatrnost je však nutná vždy, protože při zákroku může dojít k iatrogennímu poškození, a to k roztržení stěny jícnu. Balonkovou dilataci je nutno opakovat ve všech indikovaných případech několikrát, nejméně dvakrát. V těžších případech, pokud dilatace není úspěšná, je proveden chirurgický zákrok. Podle závažnosti poškození provádíme resekci jícnu nebo operační náhradu jícnu.
Většina dětí nemá po ukončení léčby trvalé následky. Bohužel v poslední době narůstá počet těžších postižení, a to zejména po spolknutí mincových baterií.

Poškození tkáně po 1 hodině působení baterie

Poškození tkáně po 2 hodinách působení baterie

Poškození tkáně po 6 hodinách působení baterie

Poškození tkáně po 20 hodinách působení baterie


O autorovi: Petra Kostřížová, Adriana Roškaňuková
Klinika ušní, nosní a krční, 2. LF UK a FN Motol

Email: petra.kostrizova@fnmotol.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!