Péče o fyziologického novorozence na porodním sále

Příchod dítěte na svět z matčiny naprosté ochrany jejím tělem i jejími schopnostmi je velkým zážitkem v lidském životě nejen pro dítě, ale i pro matku. Přerušení jejich naprostého soužití během těhotenství, kdy dítě v nitroděložním životě dostávalo od matky vše, co potřebovalo k životu, ale kdy také jeho matka procházela velkými tělesnými i duševními změnami, jež ji přetvářely v ženu s novými mateřskými vlastnostmi, má za následek rozsáhlé změny v organismech obou.

SUMMARY

Birth of a child which is also leaving the world of complete security formed by his mother body is an immense experience not only for the newborn but also for the mother. Interruption of the common living during pregnancy when all the needs of the fetus were being provided for entirely by his mother’s organism (which went through many physiological and mental changes transforming her into a person with new maternal features) causes big changes in the organisms of both.

Zdravý plod na konci těhotenství je funkčně připraven začít samostatnou existenci mimo matčino tělo. Možnost přizpůsobit se extrémním změnám prostředí je omezenější než v pozdějším věku, a proto je nutné vytvořit pro novorozence po porodu optimální podmínky, aby stres, kterým porod pro dítě je, byl redukován na co nejmenší míru.Fyziologický novorozenec je novorozenec donošený, normotrofický a s normálním průběhem poporodní adaptace. Je to dítě narozené mezi 38. a 42. týdnem gestace.

Váží od 2500 do 4000 g. Jeho spontánní dýchán í je 40 až 60/min., akce srdeční 130 až 160/min. Je termostabilní, má plně funkční reflexy, funkční vitální systémy a orgány. Dítě s nízkou porodní hmotností (LBW – low birth weight infant) má porodní hmotnost nižší než 2500 g, dítě s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW – very low birth weight infant) má porodní hmotnost nižší než 1500 g, dítě s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW – extremely low birth weight infant) má porodní hmotnost nižší než 1000 g.

Apgar skóre

Více než 40 let je celosvětově používáno bodové hodnocení stavu novorozence po porodu podle Apgarové – tzv. Apgar skóre (AS). Kladem tohoto vyšetření je jeho jednoduchost a výtěžnost, nevýhodou subjektivní hodnocení. Na základě hodnot AS se lze i předběžně vyjádřit k prognóze dítěte (fyziologický stav, patologie, odhad rizika postižení). Principem stanovení AS je zhodnocení pěti projevů dítěte v časovém sledu 1., 5. a 10. minuty po porodu ve standardních podmínkách, tedy v klidu v termoneutrálním prostředí novorozeneckého boxu na porodním sále.

Hodnotíme srdeční frekvenci, dechové úsilí, barvu kůže danou prokrvením, svalový tonus a reakci na podráždění. Každý jednotlivý projev je bodován 0, 1 nebo 2 body podle aktuálního stavu. Součet všech pěti položek udává AS v dané minutě. Nízké skóre nemusí vždy znamenat asfyxii (porucha začátku dýchání), má však význam prognostický. Naopak, když nízké skóre přetrvává v 5. min. či dokonce v 10. min., je to nepříznivá známka, která může naznačovat zvýšenou pravděpodobnost poškození CNS. Důležitou hodnotu pro prognózu dítěte v dalším vývoji mají hodnoty AS v páté a dalších minutách.

* AS 0 až 3 body – novorozenec těžce deprimovaný,* AS 4 až 6 bodů – novorozenec středně deprimovaný,* AS 7 až 10 bodů – novorozenec v dobrém stavu. Indikací pro podrobnější sledování je přítomnost smolky v plodové vodě nebo na kůži novorozence, žádná nebo nedostatečná odpověď na stimulaci mimoděložním prostředím, přetrvávající cyanóza a porod nedonošeného novorozence.

Pokud je nízké AS (záleží na jednotlivých minutách AS po porodu) a nízké pH z pupečníkové arterie (hodnotíme také CO2 a HCO3), pak se jedná spíše o prenatální příčinu asfyxie, tzn. chroničtější hypoxii; pokud je nízké AS, ale pH je normální, půjde spíše o asfyxii perinatální, tzn. akutní hypoxii.

Neurologické orientační vyšetření

Novorozenec narozený v termínu má fyziologicky zvýšený flexorový tonus, to znamená, že má pokrčené horní i dolní končetiny. Hybné projevy jsou většinou reflexní povahy a jsou symetricky rozloženy, zdravý novorozenec dovede otočit hlavu na obě strany. Dobře je vybavitelný sací a polykací reflex. Moroův reflex, tzv. objímací, vzniká podrážděním labyrintu, vybavuje se podtržením podložky. Jeho nepřítomnost je vážnou známkou poškození CNS, asymetrie může signalizovat poškození brachiálního plexu, frakturu klíční kosti. Na horních i dolních končetinách je vybavitelný úchopový reflex.

Povinné výkony na porodním sále

Základní požadavky pro vytvoření optimálního prostředí pro novorozence po porodu jsou prevence tepelných ztrát, šero, klid (hluk eliminovat na co nejmenší míru) a šetrné zacházení. Teplota prostředí by měla být okolo 20 až 22 st.C. Osušení kůže od plodové vody (jemným dotykem plenou nebo rouškou, ne třením) – vlhkou plenu dáváme po osušení od dítěte pryč. Spíše výjimečně provádíme odsávání HDC a sondáž žaludku, protože novorozenec se polykáním obsahu z DÚ zbaví sám a odsávání ho zbytečně dráždí k dávení. Podvázání pupku sterilní gumou, aplikace briliantové zeleně, krytí, po podvazu kontroly – 30 až 60 minut kvůli nebezpečí uvolnění podvazu, pahýl nechat asi 1,5 cm.

Vážení a měření musí být vždy ihned po porodu na vyhřáté čisté pleně, na digitální váze se váha pleny neodečítá od váhy novorozence, opatrně extendovat dolní končetiny, zejména u dětí rodících se koncem pánevním, zaznamenat váhovou křivku do dokumentace. Teplotu měříme vydezinfikovaným rektálním teploměrem (rychloběžkou) a zaznamenáváme do grafu. První měření je velmi důležité, pokud má dítě teplotu nižší než 36,6 stC, uložíme je na zahřátí do inkubátoru.

Aplikujeme 0,1 ml Kanavitu i. m. jako profylaxi hemoragické choroby. Děti označujeme štítkem na peřince a plastikovým proužkem s nerozepínatelným patentem, na které píšeme jméno a číslo dítěte. Číslo dítěte je také na kroužku, který dostane na ruku matka. Kredeizaci (profylaxe oční infekce) provádíme aplikací O-septonexu. Zabalené dítě přiložíme do půl hodiny po porodu k prsu. Za 2 hodiny po porodu novorozence koupeme a pak uložíme na roomingin.

První vyšetření na porodním sále

Při prvním vyšetření hodnotíme orientačně neurologický nález, u zdravého donošeného novorozence vyšetřujeme polohu a motilitu, z reflexů pouze úchopový a Moroův. Při somatickém vyšetření si všímáme:

* Kůže: barva (cyanóza, stagnační cyanóza hlavy) névy – hemangiomy (naevus flammeus), milia, vlasů, lanuga a novorozeneckého erytému. * Hlava: velikost, tvar – je výrazně ovlivněn způsobem porodu, fontanely a švy, porodní nádor a kefalhematom. Na obličejové části postavení uší, pohyb očí, epikantus, sekrece ze spojivek, vrozené vývojové vady – katarakta, kolobom (rozštěp duhovky – kočičí oko), průchodnost nosu, úst, velikost brady, asymetrie, sliznice – epiteliální perle, zuby, rozštěpové vady, jazyk, frenulum (uzdička). * Krk: pohyby, poranění, torticollis (stočení hlavy), palpace klíčků. * Hrudník: tvar, prsní bradavky, charakter dýchání, známky distresu. * Plíce a srdce: auskultace a palpace periferních arterií. * Břicho: tvar, pohyby, auskultace peristaltiky, velikost jater a sleziny, anus, pupečník. * Genitál: u chlapců sestup testes, hydrokéla, u děvčat labia, výtok, jeho charakter. * Páteř a končetiny: anomálie, tonus, vrozené vývojové vady.

Závěr

Po porodu je novorozenec ošetřován v porodním boxu v blízkosti matky. Důležité je neoddělovat ho od matky po porodu. Proto se snažíme, pokud to zdravotní stav novorozence i matky dovolí, o těsný kontakt od prvních minut života – dítě pokládáme matce na břicho (skin to skin). Poprvé přikládáme k prsu do půl hodiny po porodu. Dítě je pak uloženo do postýlky v porodním boxu k matce.

Literatura
Péče o dítě. Švejcar, J. Praha,Nuga, 2003.
Intenzivní péče na porodním sále. Roztočil, A. Brno, IDVPZ, 1996.
Rizikové a patologické těhotenství. Hájek, Z. a kol. Praha, Grada Publishing, 2004

Lenka Juříková, DiS., Ivana Jedková, DiS. Krajská nemocnice T. Bati ve Zlíně (Lenka. Blaha@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!