Péče o imobilního pacienta s dekubitem

Proces hojení ran je vždy zdlouhavý, proto musí být péče o pacienta komplexní. Celková léčba musí být doplněna nutriční výživou, pitným režimem, pravidelnou péčí o pokožku a polohováním nemocného. V článku je popsána kazuistika obézního polymorbidního pacienta s dekubitem v sakrální oblasti. Klíčová slova: dekubitus, nekrektomie, polohování pacienta, vlhké hojení ran

SUMMARY
Healing process is always lengthy therefore the care of the patient must be complex. The treatment has to be complemented by proper nutrition, hydration, regular skin care, and positioning. The article contains a case study of a polymorbid patient with decubitus in sacral region. Key words: decubitus, necrectomy, patient positioning, wet wound healing

Při léčbě dekubitů je důležité zvolit vhodný materiál k ošetření defektu. Na našem oddělení se osvědčilo tzv. vlhké hojení, které umožňuje přirozenou aktivaci buněk, udržuje správnou tělesnou teplotu v ráně a zároveň ji čistí.

Na ARO Nemocnice Sokolov byl 18. července 2008 přijat 45letý morbidně obézní (BMI 41) pacient, s městnavým selháním srdce a infarktem myokardu přední stěny, kardiak, diabetik 2. typu na PAD. Nemocný byl na interní ambulanci naší nemocnice (odkud byl pak přeložen na ARO) resuscitován pro zástavu dechu i oběhu.

Při příjmu přetrvávala oběhová nestabilita s nutností vysoké podpory sympatomimetik (noradrenalin a dobutamin). Vzhledem k progresi kardiogenního šoku s opětovným nárůstem dyspnoe a neklidu pacienta lékaři nasadili sedativa, nemocného zaintubovali a napojili na UPV.

Další lékařské diagnózy: chronická renální insuficience, známky těžké hepatopatie, ICHDK, bronchopneumonie, dilatační kardiomyopatie s dysfunkcí levé komory, ejekční frakce 20–25 %.
Medikace: Plavix 75 mg, Digoxin 0,125 mg, Anopyrin 100 mg, Furon 40 mg, Verospiron 25 mg, Milurit 100 mg, Betaloc ZOK, Flavobion, Sorbifer Durules, Acidum folicum, Helicid 20 mg, Citalec 20 mg, Lexaurin 1,5 mg, Kalium chloratum, Insulin HMR 6-6-6 j (kontrola glykemie 4krát denně), na noc Insulin NPH 8 j, Caltrate, Tramal 50 mg, Hydrocortison 100 mg, ATB (podle výsledků z mikrobiologie – Augmentin, Ampicilin, Tazocin).

1. srpna 2008: Pacient byl přeložen z ARO na JIP interního oddělení. Spontánně ventiloval s O2 podporou 6 l/min pomocí kyslíkové masky s mikronebulizátorem. Každé tři hodiny jsme podávali inhalace (střídavě Mistabron a Atrovent). SpO2 se pohybovala mezi 93–98 %. Nemocný byl imobilní, při polohování téměř nespolupracoval – stáčel se na záda, vyhledával úlevovou polohu. Rozuměl jednoduchým pokynům (na oslovení otevřel oči, na výzvu odkašlal…).

Známky renální insuficience ustupovaly, hodinová diuréza se pohybovala 120–250 ml/hod. Zánětl
ivé parametry klesaly. Pokračovali jsme v ATB léčbě a podpoře sympatomimetiky.
Výživu a léky přijímal pacient enterálně pomocí NGS. Podávali jsme Novasource Diabetes bolusově v dávkách 300 a 100 ml čaje po třech hodinách s noční pauzou, plus sipping Diasip. Plné dávky toleroval, bez odpadu z NGS.

Péče o imobilního pacienta s dekubitem

Péče o imobilního pacienta s dekubitem

Péče o imobilního pacienta s dekubitem

Péče o imobilního pacienta s dekubitem

Péče o imobilního pacienta s dekubitem

Pacienta jsme a 2 hodiny polohovali na boky. Fyzioterapeutka denně prováděla s nemocným nácvik dechové RHB a intenzivní fyzioterapii hrudníku na lůžku. Pacienta jsme začali vertikalizovat. Vydržel již sedět na lůžku a bylo možné procvičovat končetiny v rámci prevence svalových kontraktur.

Nemocný měl hluboký dekubitus velikosti 13,5 x 6,5 cm v sakrální oblasti. Defekt byl ohraničený se zarudlým okolím v lemu asi 2 cm, žlutavě povleklý, vyplněný nekrózou, silně zapáchající. Dekubitus jsme převazovali podle ošetřovatelského plánu jednou denně. Z důvodu velké sekrece však bylo někdy nutné provést převaz i častěji. Ránu jsme oplachovali Prontosan roztokem, poté jsme aplikovali Hydrosorb gel, místy Inadine, dále filmové (polyuretanová membrána s akrylátovým lepidlem) a sekundární krytí. Na okolí rány jsme používali zinkovou pastu.

3. srpna 2008: Provedli jsme stěr z dekubitu na kultivaci, která prokázala Klebsiellu species a Proteus mirabilis, proto lékaři změnili ATB léčbu.
Nemocný dvakrát podstoupil nekrektomii asi 1 cm povrchu dekubitu. Defekt byl ohraničený, okraje zarudlé, žlutavě povleklé, silně zapáchající, mírně sekretující, na spodině rány stále nekrotická tkáň. Pokračovali jsme v oplachování Prontosan roztokem. Po osušení okolí jsme aplikovali Askina Calgitrol Ag, na okolí zinkovou pastu, defekt jsme kryli sekundárním krytím.

11. srpna 2008: Dekubitus se zvětšil a prohloubil (velikost 15 x 9 cm, hloubka asi 3–4 cm). Chirurgové opět odstranili část nekrotické tkáně. Okolí defektu bylo macerované, stále povleklé, ale čistící se, dekubitus lehce zapáchal. Na doporučení lékaře jsme pokračovali v oplachování rány Prontosanem, přikládali jsme čtverce navlhčené v Chlumského roztoku a sterilní krytí, na okolí aplikovali zinkovou pastu.

19. srpna 2008: Vytvořila se kapsa o velikosti přibližně lidské pěsti, spodina žlutavě povleklá s fibrinovým povlakem, rána ostře zapáchala, okolí zarudlé v lemu asi 2–3 cm, macerované. 21. srpna 2008: Vzhledem ke změně stavu dekubitu jsme upravili léčbu. Do rány jsme vkládali čtverce navlhčené antimikrobiálním roztokem Dermacyn. Pro zachování vlhkého prostředí v ráně jsme mezi čtverce stočili spojovací hadičku, a za pomoci této hadičky jsme čtverce opakovaně zvlhčovali každé 4 hodiny.

26. srpna 2008: Dekubitus se zmenšil (10 x 8 cm). Pokračovali jsme v léčbě Dermacynem, spodina defektu se začala pozvolna čistit a granulovat. Odstranili jsme uvolněné žlutavé povlaky.
27. srpna 2008: Pacienta jsme přeložili k doléčení na oddělení dlouhodobě nemocných (ODN), kde pokračovali v námi navrženém ošetřování dekubitu.
12. září 2008: Spodina dekubitu se vyčistila. Byly zde známky již epitelizující tkáně, okraje nebyly zarudlé, defekt byl ohraničený a bez zápachu.
27. listopadu 2008: Z ODN propustili pacienta do domácího ošetřování. Následná péče byla zajištěna agenturou domácí péče.

Závěr

Léčba za pomoci prostředků pro vlhké hojení ran se nám osvědčila. Defekt v sakrální krajině se v průběhu hospitalizace zmenšil, ale bohužel prohloubil. V léčbě bylo nutno i nadále pokračovat a podle fáze hojení dekubitu používat i jiné prostředky. Díky dostatečné péči žádné další defekty nevznikly.


O autorovi: Michaela Rauscherová, JIP, Interní oddělení, Nemocnice Sokolov JIP, Interní oddělení, Nemocnice Sokolov (michaela.rauscherova@kkn.cz)

Ohodnoťte tento článek!