Péče o intoxikované pacienty, návaznost na přednemocniční péči

Obsahem sdělení je seznámení s postupy ošetřovatelské péče při akutní otravě na centrálním příjmu nemocnice, dále s postupem péče od zjištění otravy u pacienta, přes RZP až na oddělení ARIP nebo JIP. Autorka se zabývá také rozčleněním jednotlivých typů otrav. Klíčová slova: intoxikace, první pomoc, antidotum

SUMMARY The article describes the nursing care of a patient with acute poisoning at the central admission department, the algorithm of care from the time of diagnosing poisoning by the EMS to the admission and care at ICU, and the classification of poisonings. Key words: intoxication/poisoning, first aid, antidote

Intoxikace je závažná porucha zdraví, která může pacienta ohrozit na životě, je třeba jej hospitalizovat a pečlivě monitorovat. Prognózu určuje velikost dávky a doba, která uplynula od požití. Nejdůležitější zásadou je – čím dříve bude zahájena léčba, tím větší je naděje na úspěch.

Intoxikace neboli otrava je poškození organismu škodlivou látkou – noxou. Z didaktického hlediska je možné intoxikace dělit na endogenní a exogenní. Endogenní intoxikace nevznikají vlivem vnějšího působení, jsou to především stavy změněné látkové přeměny, metabolické rozvraty, selhání jater, ledvin či endokrinních žláz. Exogenní intoxikace jsou způsobeny vnějšími vlivy, jako jsou pevné, tekuté a plynné látky, živočišné a rostlinné látky, toxiny a chemikálie. Z hlediska časového průběhu dělíme intoxikace na akutní, subakutní a chronické. Příčiny intoxikací jsou většinou suicidální pokusy, náhodné požití, drogy – problematika závislostí, dále průmyslové otravy, u kterých jde především o pracovní úrazy (otrava oxidem uhelnatým při požárech, inhalační otravy při práci s ředidly, rozpouštědly apod.).

Cesty vstupu do organismu

Alimentárním vstupem rozumíme užití noxy per os, zejména otravy suicidální, především léky v kombinaci s alkoholem, dále otravy potravinami a houbami. Inhalační vstup je vstup noxy do organismu dýchacím ústrojím. Perkutánní vstup je kůží, patří sem zejména bodnutí hmyzem či uštknutí hadem. V naší zeměpisné šířce se jedná pouze o uštknutí zmijí obecnou, pokud pominu uštknutí exotickým jedovatým hadem u registrovaných chovatelů. Uštknutí zmijí obecnou u zdravého dospělého člověka nepředstavuje smrtelné nebezpečí, účinky bývají převážně lokální projevující se hlavně bolestí a otokem v místě vkusu, zvětšením příslušných regionálních lymfatických uzlin. Z celkových příznaků sem patří zvracení, průjmy, bolesti břicha, tachykardie, hypotenze, ale není to u všech postižených stejné, záleží na mnoha okolnostech, celkovém zdravotním stavu, psychickém stavu – jinak bude reagovat člověk trpící fobickou hrůzou z hadů.

Centrální příjem Šumperské nemocnice

Léčba je především symptomatická, důležitá je imobilizace a ledování končetiny (vhodná je Kramerova dlaha pro snadnější přístup k převazování ranek), sterilní krytí, dostatek i. v. tekutin jako prevence renálního selhání, antihistaminika k potlačení případné alergie na hadí jed. Důležité je monitorování základních životních funkcí, kontroly TK, P, celková observace poškozeného. Diskutabilní je podání hadího séra. Jed i sérum jsou látky bílkovinné povahy, pokud tedy aplikujeme sérum, dojde v organismu k boji dvou různorodých bílkovinných substancí, nemluvě o případech, kdy byl pacient alergický na samotné sérum a jeho stav se po podání séra fatálně zhoršil. V zásadě platí, pokud pacient nemá vážné, život ohrožující celkové příznaky, sérum se nepodává a zahájí se již zmíněná symptomatická terapie za intenzivního sledování vitálních funkcí. Parenterální vstup je vstup nitrožilní, velká většina těchto intoxikací je u drogově závislých.

Klinické příznaky u intoxikací

K poruchám dýchání dochází nejčastěji z důvodu neprůchodnosti dýchacích cest (obstrukce zapadlým jazykem, potravou, zvratky či při bronchospasmu, což je funkční obstrukce při otravě např. dusivými plyny). Další příčinou je útlum dechového centra, ochrnutí dýchacích svalů, otoky plic apod. U intoxikací se můžeme setkat se změnami dýchání ve smyslu bradypnoe, tachypnoe, dyspnoe až apnoe. K nejčastějším poruchám krevního oběhu patří poruchy srdečního rytmu – komorové tachykardie či komorové fibrilace, dále bradykardie, AV blokády apod. Dochází také ke změnám krevního tlaku ve smyslu hypotenze nebo naopak hypertenze. K srdečnímu selhání dochází např. u intoxikace heroinem, kde nastává nekardiální plicní edém. U tzv. čichačů, především těkavých rozpouštědel, dochází k hypoxické zástavě oběhu. Poruchy vědomí dělíme na kvantitativní a kvalitativní. Kvantitativní poruchy hodnotíme škálou GCS (Glasgow Coma Scale) – somnolence, sopor, kóma. Kvalitativní poruchou vědomí rozumíme obluzené vědomí, stavy zmatenosti, deprese či naopak euforie. Poruchy termoregulace dělíme na hypotermie a hypertermie. Hypotermie se projevuje nejčastěji prochladnutím v důsledku narušené termoregulace (navíc umocněné vazodilatačním účinkem některých jedů) či útlumem metabolismu a v neposlední řadě v důsledku působení okolního chladného prostředí. Hypertermie je především následkem extrémní svalové aktivity. Mezi poruchy GIT patří nejčastěji nauzea, zvracení, průjem, kolikovité bolesti břicha apod. Z poruch metabolismu bych zmínila iontové disbalance až minerální rozvrat, poruchy glykemie nebo selhání exkrečních orgánů.

Centrální příjem Šumperské nemocnice

První pomoc u intoxikací

U intoxikovaného pacienta je důležitým anamnestickým údajem druh noxy, množství a časová prodleva od jejího užití. Anamnézu proto odebírá již RZP na místě zásahu, i když často nebývá spolehlivá. Je nutné od samotného postiženého či jeho okolí zajistit informace, zbytky léků, obaly, zbytky jídla či nápoje, použité injekční stříkačky a jehly, zvratky apod. Nesmíme zapomenout, že takové informace jsou důležité v následné eliminaci noxy, protože co se nedozvíme na místě zásahu, se patrně nedozvíme už nikdy. V přednemocniční péči se hodnotí především stav vědomí, průchodnost dýchacích cest, přítomnost pulzace na velkých tepnách, při bezvědomí s apnoe a nehmatatelným pulzem zahájení KPR, při spontánním dýchání s hmatným tepem dbáme na dostatečnou oxygenaci, zajištění žilní linky, monitorování vitálních funkcí – TK, P, EKG – je nutné monitorovat opakovaně. Nezapomínáme, že na organismus působí nejen samotná noxa, ale i její metabolity, proto může velice rychle dojít ke zvratu zdravotního stavu.

Co se týká laboratorních vyšetření, provádí se v terénu pouze vyšetření glykemie. Z dalších opatření to je regulace tělesné teploty, při neklidu je namístě sedace pacienta, podání i. v. krystaloidů vždy v případě, pokud je pacient alterován dechově, oběhově nebo má poruchu vědomí či v případě, kdy lze předpokládat eliminaci noxy zvýšenou diurézou (kontraindikací v tomto případě je oligurie, anurie, edém mozku a plic, srdeční selhání). Důležitým opatřením v terénu je povrchová dekontaminace oděvu, očištění kůže apod.

Oddělení ARIP Šumperské nemocnice

Pokud došlo k intoxikaci alimentární cestou a pacient je při vědomí a spolupracuje, můžeme použít provokované zvracení. Při vyvolání zvracení do 1 hodiny od požití noxy dojde až k 60% dekontaminaci. Kontraindikací je samozřejmě porucha vědomí, dále požití leptavých a pěnivých substancí, organofosfátů, ropných produktů apod. Zde může dojít při vyvolání zvracení k poleptání a perforaci GIT, při náhodné aspiraci hrozí závažná chemická pneumonie.

Problematika podání antidota v terénu je stále předmětem diskuse, protože nemáme k dispozici toxikologické vyšetření. Pokud víme, o jakou noxu šlo, a má své antidotum, pak jej podáme. Téměř vždy má význam podat aktivní uhlí. Jeho účinek je způsoben jeho adsorpční schopností vázat noxu. Navázání noxy na aktivní uhlí sníží jeho biodostupnost. Efekt není jednotný a je největší, pokud se podá časně po požití. Má svůj detoxikační význam i později u enterosolventních a recyklujících látek.
Pokud dojde k samovolnému či provokovanému zvracení, odebereme vzorek zvratků pro případné toxikologické vyšetření. Řada perorálně, ale také inhalačně přijatých látek může při eliminační léčbě poškodit i ošetřujícího. Je třeba dbát na vlastní bezpečnost, proto musíme vždy použít ochranné pomůcky. Vyvarujeme se fyzického kontaktu s postiženým i s jeho kontaminovaným ošacením a exkrety. Výplach žaludku se v podmínkách přednemocniční péče neprovádí s výjimkou otravy jedy, které později nelze nijak eliminovat – kyanidy, arzen, sirovodík. Takto zajištěného pacienta dováží RZP na urgentní příjem. Po zajištění všech vitálních funkcí, pokud je k tomu indikace, provádíme výplach žaludku.

Výplach žaludku

K výplachu žaludku potřebujeme vlažnou izotonickou tekutinu (1 polévková lžíce soli na 1 l vody), žaludeční sondu, spojku k sondě, 2 kusy Janettovy stříkačky, Carbosorb 10 tablet, Mesocain gel, fonendoskop, lahvičky na odebrané vzorky a ochranné pomůcky. U pacienta při vědomí provádíme výplach žaludku vsedě, dýchací cesty musí být volné a je třeba mít zajištěn žilní vstup. Natřeme sondu Mesocain gelem, zavádíme ji za aktivního polykání pacienta 40 až 45 cm hluboko. Polohu sondy zkontrolujeme nasátím vzduchu Janettovou stříkačkou a poslechem v žaludeční oblasti s pomocí fonendoskopu (jasné bublání). Žaludeční obsah zachytíme do nádoby. K případnému toxikologickému vyšetření potřebujeme 50 ml žaludečního obsahu. Postupně podáváme Janettovou stříkačkou tekutinu, kterou odsáváme, celý postup opakujeme tak dlouho, až je odsávaná tekutina čirá. Do poslední porce aplikujeme 10 rozdrcených tablet aktivního uhlí. Důležitá je kontrola příjmu a výdeje tekutiny, protože pokud se nepodaří odsát celé podané množství, je důležité nepřekročit reziduum 600 ml u dospělého člověka.

Po výplachu žaludku podle ordinace lékaře provádíme terapeutické a léčebné postupy. K intubaci přistupujeme při GCS 8 a méně nebo pokud došlo k intoxikaci látkou se zvýšeným pěněním v dutině ústní, např. u čisticích prostředků, saponátů, šamponů apod. Nadále monitorujeme pacienta, sledujeme stav vědomí, případné zvraty a zhoršení zdravotního stavu. Dbáme o přesné zaznamenávání stavu do urgentního záznamu, podle ordinace lékaře poté předáváme pacienta do péče oddělení ARIP či JIP.


O autorovi: Ludmila Stejskalová, Centrální příjem, Šumperská nemocnice a. s. (polachova@nemspk.cz)

Ohodnoťte tento článek!