Péče o jizvy u popálených pacientů

Jizvy po hlubokých popáleninách II. b a III. stupně jsou hlavním terapeutickým problémem při péči o pacienta ve fázi rehabilitace a rekonstrukce. Péče o jizvy pomáhá zmírnit negativní estetické i funkční projevy, které svému nositeli způsobují. Klíčová slova: hypertrofická jizva, jizevnatá kontraktura, rehabilitace, chirurgické techniky

SUMMARY Scars after deep burns of IIb and III stage cause the main therapeutic problem during rehabilitation and reconstruction phase of treatment. The care of wounds helps alleviate negative esthetic and functional problems of the patient. Key words: hypertrophic scar, scar contracture, rehabilitation, surgical techniques

Jizvy po hlubokých popáleninách jsou charakterizovány jako trvalé poškození kůže na podkladě termického úrazu vznikající ve fázi proliferace zánětu při hojení rány. Tvorbu a výsledný vzhled jizvy ovlivňuje typ poranění, umístění, rozsah a hloubka popálené plochy, přítomnost infekce, délka hojení, věk, přidružené choroby a genetické faktory.

Management péče o jizvy po popálení se opírá o nechirurgické a chirurgické techniky. Základem je komplexní a individuální přístup, správné načasování jednotlivých technik a spolupráce pacienta.
Existuje několik typů jizev po popálení, se kterými se v praxi setkáváme. Nejčastějším typem je jizva hypertrofická (obr. 1), která se klinicky jeví jako tuhá, nepoddajná, hyperpigmentovaná díky bohaté vaskularizaci, vystupující nad úroveň okolní kůže, svědící, někdy bolestivá, může se vyskytovat kdekoli na těle. Hypertrofická jizva je charakteristická silným sklonem ke svrašťování a smršťování s možnou tvorbou jizevnaté kontraktury (obr. 2). Výskyt tohoto typu jizvy přímo koreluje s délkou hojení, významně stoupá u popálenin zhojených po 21. dnu od úrazu. Jizvy vyzrávají, po roce od úrazu postupně blednou, měknou, oplošťují se a uvolňují od okolí.

Jizvu hypertrofickou je nutno odlišit od jizvy keloidní s predilekční lokalizací v oblasti hrudní kosti, ramen a ušních lalůčků. Na rozdíl od jizvy hypertrofické keloid přerůstá do okolní zdravé tkáně, palpačně se jeví jako tuhá, plastická jizva, zpočátku živě červená, později lividní (namodralá), často svědící, nemající sklon k regresi. Častěji se vyskytuje u pacientů s tmavším typem pleti.
Dalšími typy jsou jizvy atrofické, charakterizované tenkou, pergamenovitou kůží a jizvy dyspigmentované, které vznikají repopulací zničených melanocytů ve smyslu hypo- nebo hyperpigmentace.

Nechirurgické techniky

Nechirurgická složka péče o jizvy začíná již v průběhu hospitalizace po dohojení zbytkových defektů, v časné fázi zrání jizev. Základem správné péče je promašťování hydratačním krémem, indiferentní mastí nebo pleťovým mlékem v tenké vrstvě několikrát denně. Vhodné je používání sprchových gelů s pH 5,5 k posílení přirozené ochranné bariéry kůže. Neméně důležitá je ochrana před UV zářením (UV faktor 50+), mechanickým poškozením a před chemickými a fyzikálními vlivy. Ochrana před slunečním zářením se doporučuje minimálně půl roku až rok po úrazu. V průběhu promašťování jsou prováděny mírné tlakové masáže a měkké techniky, jež redukují syntézu kolagenu, snižují počet kapilár a mírným tahem periferně od jizvy zabraňují smršťování a kontrakci jizvy, čímž omezují vznik jizevnatých kontraktur.

Péče o jizvy u popálených pacientů

Péče o jizvy u popálených pacientů

Péče o jizvy u popálených pacientů

Významnou prevencí vzniku hypertrofických jizev je nošení na míru šitých elastických kompresivních návleků (obr. 3 a 4), u nichž je mechanismus účinku podobný jako u tlakových masáží. Doporučuje se nosit je 22–24 hodin denně, nejlépe 12–18 měsíců, často se doplňují silikonovými destičkami, které poskytují jizvě optimální mikroklima (tlak, teplota, hydratace). U jizev po popálení na obličeji lze využít obličejové masky ve formě kompresivního návleku nebo i plastové masky, vyrobené z odlitků přímo na míru (obr. 5).

U jizev po popálení na končetinách se často používají individuálně přizpůsobené dlahy, které zabraňují kontrakturám, pomáhají udržovat klouby ve fyziologickém postavení a jsou též dobrými pomocníky pro fixaci končetin po různých rekonstrukčních výkonech. U kosmeticky a funkčně závažných jizev malého rozsahu je možné použití kortikoidů, které se vpichují přímo do jizvy.

Neoddělitelnou součástí péče o jizvy je rehabilitace, poskytovaná již v průběhu hospitalizace erudovaným fyzioterapeutem, který také pacientovi podá cílenou instruktáž. Rehabilitace pomáhá zvyšovat svalovou sílu, obnovovat rozsah hybnosti postižených kloubů. Je významnou složkou v prevenci vzniku jizevnatých kontraktur a deformit, může snížit počet následných korekčních operací.
Na jizvy po popálení lze aplikovat soft (biostimulační) laser, terapii je třeba zahájit co nejdříve po obnově kožního krytu, nejméně však 10–20 sezení 2–3krát týdně.

Péče o jizvy u popálených pacientů

Péče o jizvy u popálených pacientů

Péče o jizvy u popálených pacientů

Je možné i využití pomocných metod, jako jsou manuální myofasciální lymfodrenáže, akupunktura, akupresura, homeopatie. Velmi důležitou složkou je psychologická podpora, eventuálně psychoterapie pacienta ve spolupráci s rodinnými příslušníky.

Chirurgické techniky

Chirurgické techniky se uplatňují až přibližně rok po úrazu, výjimkou jsou například ektropia (ochablost) víček, těžké kontraktury úst a krku apod. K operačnímu řešení jsou indikovány kontraktury a deformity zabraňující plnému pohybu kloubů, jizvy s chronickými kožními lézemi, jizvy bolestivé, úporně svědící, jizvy bránící normálnímu vývoji orgánů, růstu u dětí a jizvy kosmeticky mutilující (znetvořující). U pacientů s větším rozsahem jizevnatého postižení bývají rekonstrukční výkony často etapovité a na sebe navazující. Spektrum operačních výkonů je široké, výběr je individuální a závisí na rozsahu a typu potíží, které jizva způsobuje. Základem je úplné nebo částečné odstranění jizvy, nebo její naříznutí k uvolnění kontraktury s následným vykrytím vzniklého defektu.

Jedním z nejčastějších výkonů, který se využívá k operačnímu řešení jizevnatých kontraktur, je discize jizvy a následné rozložení tahu výměnou kožních klínů pomocí Z-plastiky. Někdy je možné jizvu chirurgicky odstranit a ránu sešít, většinou se však potýkáme s nedostatkem kůže, proto může být vzniklý defekt uzavřen pomocí kožního autotransplantátu. Zejména u dětských pacientů se často využívá efekt tkáňové expanze, kdy se pomocí implantovaných, postupně plněných tkáňových expandérů zvětší plocha zdravé kůže, kterou se pak defekt po chirurgickém odstranění jizvy uzavře (obr. 6). Také je možné využití různých místních posunů a lalokových plastik, které jsou ale limitovány nepoměrem zdravé a jizevnaté kůže.

Závěr

Na naší klinice využíváme všech uvedených technik a o pacienta pečujeme i v době po propuštění. Dětští pacienti jsou v naší péči až do ukončení růstu. Správná péče ze strany ošetřovatelského personálu však nestačí, je nutno motivovat především pacienta a jeho rodinu k péči o jizvy. Obecně lze říci, že jizvám po popálení se nelze vyhnout. Můžeme se však snažit zmírnit jejich negativní projevy a zabránit tvorbě jizevnatých kontraktur a deformit.


O autorovi: MUDr. Alica Hokynková, MUDr. Yvona Kaloudová, Ing. Marie Melicharová, Silvie Bezrouková, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno (alicah@post.cz)

Ohodnoťte tento článek!