Péče o klienta s kolostomií v sociálních službách

Slovo stoma pochází z řečtiny a znamená ústa, v přeneseném významu otvor, vyústění nebo vývod. Stomie je uměle vytvořené vyústění dutého orgánu přes stěnu tělní.


SOUHRN: V rámci odborného vzdělávání zdravotnických pracovníků Sociálních služeb Šebetov proběhla v listopadu loňského roku II. odborná konference na téma Péče o klienta se stomií, na jejíž přípravě a průběhu se aktivně podíleli sami pracovníci zmíněného zařízení. V programu konference zazněly mimo jiné i příspěvky na téma specifika ošetřovatelské péče u klienta s mentálním postižením.
Klíčová slova: stomie, zácpa, očistné klyzma, klient sociálních služeb


Podle účelu a lokalizace dělíme stomie na výživné a derivační. Do skupiny výživných stomií se následně řadí gastrostomie a jejunostomie. Gastrostomie neboli perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) spočívá v zavedení setu pro výživu přímo do žaludku přes břišní stěnu. Jejunostomie neboli perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ) představuje zavedení katétru do jejuna. Mezi derivační stomie řadíme urostomie, tracheostomie a gastrointestinální stomie. Urostomie, tzn. vývod močovodu, je nejméně častým typem stomií (asi 5 %). Tracheostomie je stav po chirurgickém výkonu, kdy je průdušnice uměle vyústěna na povrchu těla na kůži. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest, nejčastěji s cílem umožnění ventilace (spontánní nebo pomocí přístroje). Stomie na gastrointestinálním traktu je operačním řešením zánětlivého, nádorového, vředového onemocnění, úrazu, mechanického uzávěru nebo vrozené vady. Cílem je obnovit kontinuitu orgánu, aby jeho obsah odcházel přirozenou cestou nebo aby mohly být využity jeho funkce (v případě výživných stomií), a tím se zlepšila i kvalita života nemocného.

Kolostomie je nejčastější druh vývodu. Kolostomie je souhrnný název pro vývody tlustého střeva (colon).

* Střevo může být vyvedeno v různých místech.
* Vývod je malý kruhový otvor červené barvy o průměru 2-5 cm.
* Kolostomie je nejčastěji umístěna v levém podbřišku (sigmoideostomie).
* Povrch stomie je neustále vlhký a lesklý.
* Z vývodu odcházejí plyny a stolice samovolně, proto musí být používány stomické pomůcky pro zachycení výměšků.
* Stomie není citlivá na bolest, neboť se ve sliznici nenacházejí nervová zakončení.
* Při ošetřování je nutná určitá opatrnost, neboť se sliznice snadno poraní a začne krvácet.

Pro každého člověka znamená tento druh operace hluboký zásah do osobního i společenského života. Většina (80 %) operovaných je ve věku nad 60 let. Práce s těmito lidmi vyžaduje aktivní, individuální a lidsky trpělivý přístup. Je třeba získat si jejich důvěru a ochotu spolupracovat, postupně a srozumitelně s nimi nacvičovat péči o stomii, zapojovat je do ošetřování a vést je k soběstačnosti.

V případě klienta sociálních služeb je péče o tyto klienty často komplikovaná tím, že tito klienti mají většinou sníženou soběstačnost, ať již z důvodu vysokého věku, anebo tělesného či mentálního postižení, které činí tyto osoby částečně nebo zcela závislé na pomoci druhé osoby. V těchto případech přechází péče o tyto klienty plně na ošetřující personál.

Kazuistika

Paní M. M., 57 let, byla klientkou našeho zařízení od roku 1971, kam byla přeložena z ÚSP Velehrad.

Základní diagnóza: střední mentální retardace, epilepsie, slepota obou očí.

Trvalá medikace: Tisercin tbl., Tiapridal tbl., Chlorprothixen 50 mg tbl., Diazepam 10 mg tbl., Furon 40 mg tbl., KCL tbl., Anavenol tbl., Espumisan cps., Anopyrin 100 mg tbl., Lactulosa sir.

Podle základních screeningových vyšetření prováděných v našem zařízení byla hodnocena jako vysoce závislá na pomoci druhé osoby (Barthelův test všedních činností – 5 bodů), se střední poruchou kognitivních funkcí (neuromentální index – 45 bodů), ve vysokém riziku vzniku dekubitů (stupnice Nortonové – 20 bodů) a vysokém riziku pádů (stupnice hodnocení rizika pádů – 23 bodů).

Paní M. M. byla zbavena způsobilosti k právním úkonům, kontakt s rodinou omezený – rodiče již nežijí, udržuje pouze kontakt s tetou, která ji pravidelně navštěvuje, a přijímá občasné návštěvy nevlastního bratra.

Objektivní hodnocení stavu:

Klientka s omezenou hybností – pohyb na invalidním vozíku za pomoci druhé osoby, samostatně nezvládá ani stoj s oporou či změnu polohy v lůžku.

Hygienu, včetně pravidelné péče o kůži, provádí personál.

Výživa – metabolismus: klientce je podávána dieta D4 – mletá, s pomocí.

Klientka je inkontinentní – používá plenkové kalhotky na den i noc a trpí chronickou poruchou vyprazdňování (zácpou), je sledována pravidelnost vyprazdňování a i přes zavedená režimová opatření (Lactulosa sir., potravinové doplňky, kompoty, dostatek tekutin, rehabilitace, polohování, masáže břicha…) je nutno opakovaně podávat očistná klyzmata.

Přes svůj handicap – úplnou slepotu – je paní M. M. komunikativní, částečně orientovaná, je velice ráda ve společnosti jiných lidí, poslouchá hudbu…

Dne 14. 3. 2006: Poslední stolice před 6 dny, upravena strava – zvýšený příjem tekutin, pouze kašovitá strava – kompoty, mléčné výrobky. Prováděno polohování, masáž břicha.

Dne 15. 3. 2006: Dosud nevyprázdněna, opakovaně podáno očistné klyzma – bez úspěchu. Na doporučení lékaře podán roztok Fortrans – 1/2 sáčku do 1 litru vody – podáváno po doušcích v průběhu celého dne. Během noci klientka neklidná – vykřikuje, stěžuje si na bolest břicha.

Dne 16. 3. 2006: V 6.00 hodin TT 37,4 °C, nevyprázdněna. K snídani podán pouze čaj, rohlík. Pravidelné podávání Lactulosy sir. zvýšeno na 2 lžíce 3krát denně. V 10.50 hodin. klientka zvracela, TT 38,5 °C, TK, P – 120/60, 96´, volána RZP – převezena k hospitalizaci.

Po provedených vyšetřeních (UZ břicha, krevní odběry – KO, biochemie – CRP, urea, kreatinin, AST, ALT, Na, K) indikováno operační řešení pro náhlou příhodu břišní – obstrukční ileus.

Hospitalizace klientky trvala 26 dní, během pooperační péče se objevily potíže s TK, P – pro opakované sklony k hypotenzi a bradykardii přeložena a sledována na oddělení CHIP.

Dne 12. 4. 2006: Pacientka přeložena zpět do naší péče.

Objektivně při příjmu: TK, P – 115/60, 68´, TT 36,7 °C. Stav kůže – na kostrči defekt o velikosti 3 x 4 cm – serózní sekrece z rány, na obou patách otlaky – levá pata se zarudnutím v průměru 6 cm, na pravé patě nekrotické ložisko 1,5 cm, v okolí suchá odlučující se kůže.

V levém dolním kvadrantu břicha vyvedena kolostomie s dvoudílným systémem – podložka a sáček, ve kterém byla asi třetina tužšího obsahu.

Psychický stav – klientka apatická, téměř nekomunikovala. Těžší dech – zahleněná.

Vzhledem k tomu, že paní M. M. byla první klient s kolostomií v našem zařízení, bylo nutno kontaktovat obvodního lékaře a zajistit předpis stomických pomůcek. Na doporučení lékaře byla ordinována mukolytika – Mucosolvan sol. 3krát denně 4 ml.

Dne 13. 4. 2006: Provedena celková koupel. Rána na kostrči – mírný krvavý sekret – přiložen TenderWet duo – ošetřováno 1krát denně, na levou patu aplikován Suprasorb H – převaz podle stavu za 3-5 dní, pravá pata promazána vazelínou, na nekrotický defekt Iruxol mono ung. -ošetřováno 1krát denně.

Byla provedena výměna stomie, včetně podložky. Odstraněn sáček s 1/2 tužšího obsahu. Kůže v okolí stomie byla mírně zarudlá, macerovaná. K ošetřování používány pomůcky firmy ConvaTec, včetně ochranného krému k ošetření okolí stomie.

Psychický stav paní M. M. zůstával stále bez výrazného zlepšení, proto bylo rozhodnuto, že bude zařazena do konceptu bazální stimulace, který v našem zařízení s úspěchem používáme.

Dne 18. 4. 2008: TT 37,5 °C, rány na kostrči i na patách klidné, na pravé patě odlučující se nekróza – pokračujeme v zavedeném ošetřování. Stomie klidná, okolí bez zarudnutí, druhý den bez stolice.

Tento den proběhla také kontrola obvodním lékařem, vzhledem ke zvýšené TT a pozitivnímu poslechovému nálezu nasazen Klacid 500 mg tbl. 2 x 1, mukolytika – Erdomed cps.

Vzhledem ke zlepšení hojení chronických ran byl do stravy 2krát denně zařazen potravinový doplněk CUBITAN (formou sippingu) firmy Nutricia.

Dne 23. 4. 2008: Pátý den bez odpadu ve stomickém sáčku – provedeno očistné klyzma do stomie – klientka dostatečně vyprázdněna. Celý den bez zvýšené TT.

Byla zpracována osobní biografie klientky v rámci konceptu bazální stimulace. V rámci konceptu u klientky využívána zejména auditivní (sluchová) stimulace – poslech oblíbené hudby, písniček a říkadel, které často opakovala se svojí tetou, orální a olfaktorická (čichová, ústní) stimulace – otírání úst tamponky namočenými v oblíbených nápojích, podávání oblíbených aromatických pochutin… Klientku jsme polohovali za pomoci perličkových polohovacích pomůcek.

Dne 8. 5. 2008: Klientka bez zvýšené TT, pravidelně se vyprazdňovala do stomie – asi 1/2 sáčku za den. Rány na patách i kostrči vykazovaly známky hojení – rána na kostrči bez sekrece, granulující – dále jsme ošetřovali chlorofyl sprejem, levá pata bez zarudnutí – nadále pouze ochranný krém Menalind, na pravé patě odlučující se nekróza – asepticky odstraněno, na ránu dále Suprasorb H – převazy podle stavu 1krát za 3-5 dní.

V rámci konceptu bazální stimulace byly do péče zařazeny masáže – masáž podporující dýchání a při večerní hygieně byla prováděna zklidňující koupel s dobrými výsledky.

Dne 5. 9. 2008: Proběhlo kontrolní vyšetření v chirurgické ambulanci, stav stabilizovaný, vyprazdňování se stabilizovalo. Vzhledem k základnímu onemocnění a celkovému stavu klientky nebylo doporučeno ponechat kolostomii jako trvalou.

S velice dobrými výsledky jsme pokračovali v konceptu bazální stimulace – klientka komunikovala, upravil se spánek a zlepšila se jemná motorika – klientka již sama udržela lžíci a hrnek, sama se napila.

Závěr

I když má péče o klienty s mentálním postižením svá specifika, v zásadě je podobná práci v běžných zdravotnických zařízeních. Protože zdravotnický personál v nemocnicích a léčebných ústavech často naráží na komunikační bariéru a na neschopnost spolupráce s našimi klienty, vracejí se k nám už po odeznění nejakutnější fáze nemoci. Zdravotnický personál těchto zařízení se tedy setkává s rozmanitou škálou ošetřovatelských problémů, se kterými si musí umět operativně poradit, a to většinou i bez přítomnosti lékaře, který ve většině případů nebývá v zařízení trvale přítomen.


O autorovi: Tamara Markusová, DiS. vedoucí úseku zdravotní péče, Sociální služby Šebetov (tamara.markusova@socialnisluzbasebetov.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Péče o klienta s kolostomií v sociálních službách
Ohodnoťte tento článek!