Péče o nemocné s ICHS

Na naše oddělení jsou přijímáni pacienti k chirurgickému řešení onemocnění kardiovaskulárního systému, dehiscentních ran, koronarografii, popř. PTCA.

Převážnou část srdečně-cévních chorob tvoří ischemická nemoc srdeční (ICHS). Je to zejména akutní koronární syndrom, od prostých stenokardií až k nekróze srdeční svaloviny, tedy k netrasmurálnímu nebo transmurálnímu IM. Infarkt se dnes nezřídka vyskytuje (zejména u mužů) již kolem 40. roku věku, často bez jakýchkoliv předchozích varovných potíží. Je definována jako nepoměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku v myokardu, který vzniká na podkladě akutního nebo chronického omezení, případně zastavení přítoku krve – vlivem změn na věnčitých tepnách – do určité oblastí srdečního svalu, kde vzniká ischémie až nekróza.

Etiologie

* Nejčastější příčinou je aterosklerotické postižení koronárních tepen, vzácně jde o postižení při kolagenózách, infekčních onemocněních, embolii nebo o anomální odstupy věnčitých tepen – fixní stenóza. * Spazmy koronárních tepen. * Koronární trombóza – na jejím vzniku se podílí poškození endotelu s následným zpomalením průtoku krve a hyperkoagulační stav. * Výrazná hypertrofie myokardu (při aortální stenóze, hypertenzi, hypertrofické kardiomyopatii) může způsobit koronární nedostatečnost i při normálních koronárních tepnách. * Extrakardiální příčiny – anémie, methemoglobinémie.

Rizikovými faktory jsou: věk, pohlaví, rodinná zátěž, hyperlipoproteinémie, kouření, hypertenze, diabetes mellitus, obezita, tělesná inaktivita, hyperurikémie, emoční stres aj. (stopové prvky, tvrdá voda apod.).

Klinický obraz

Klinický obraz onemocnění, prognóza i léčba jsou závislé na tom, jde-li o postižení jedné, nebo více koronárních tepen, dále na lokalizaci aterosklerotických zúženin, na mnohočetnosti aterosklerotických změn, na funkci levé komory srdeční a také na tom, zda se vytvořily kolaterály. Ty jsou částečně schopny zajistit průtok krve za uzavřenou koronární tepnou z povodí jiné koronární tepny.

Klinickým projeven ischémie myokardu je bolest na hrudi (angina pectoris, stenokardie). Bolest je nejčastěji svíravého charakteru, umístěna za dolní polovinou sterna, obvykle vyzařující do krku, čelisti, levého ramene, případně až do malíkové strany levé horní končetiny. ejčastěji se objevuje při námaze (námahová angina), ale i při emocích a také působením chladu. V klidu pak během několika minut spontánně ustupuje. Prognosticky závažnější je nestabilní angina, tj. angina náhle vzniklá a progredující, ale i angina klidová a noční.

Diagnostika

Metody neinvazívní – Rodinná anamnéza; fyzikální vyšetření: poslech; elektrokardiografie (EKG); zátěžový test (ergometrie); zátěžová echokardiografie – doplněk klidového ECHO vyšetření; bicyklová ergometrie; echokardiografie, která využívá UZ vln k zobrazení srdečních struktur; Holterovo ambulantní EKG – provádí se většinou po dobu 24 hodin a zachytí: veškeré poruchy srdečního rytmu (pomalé i rychlé), změny úseku ST – T při bolesti i bezbolestné (němá ischémie), poruchy funkce kardiostimulátorů. Metody invazívní – RTG metody; srdeční katetrizace; další vyšetřovací metody: biochemické vyšetření krve, krevní obraz, FW, CRP.

Konzervativní léčba

Medikamentózní léčba (nitráty, beta-blokátory, antagonisté kalcia, miniaspirin, hypolipidemika), při známkách levostranné městnavé srdeční slabosti i podávání kardiotonik, diuretik.

Vazodilatační léčba a úprava životosprávy – dieta, redukce nadváhy, nekouření, vyvarování se stresů, léčba hypertenze. Mezi novější metodu léčby ICHS patří perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA). Při PTCA se zavádí přes koronární stenózu jemný katetr, který je opatřen balónkem. Rozepnutím balónku dochází k roztlačení zužujících plátů, a tím k odstranění nebo alespoň zmenšení stenózy (viz obr. 1). Zavádění stentů činí tuto metodu bezpečnější a současně také snižuje nutnost akutní chirurgické léčby.

Chirurgické řešení

Chirurgická léčba se uplatňuje u nemocných s nejzávažnějším a mnohočetným postižením koronárního řečiště. Ve srovnání s léčbou konzervativní se užívá u nemocných s postižením více tepen. Účelem revaskularizačních operací pro ICHS je přivést dostatek arteriální krve do ischemických oblastí myokardu. Způsob operace je volen na základě pečlivého rozboru koronarografického nálezu.

Mezi jednu z nejčastějších metod se řadí aortokoronární bypass – uměle vytvořená spojka mezi aortou a koronárními tepnami srdce. Na většině kardiochirurgických pracovišť se pro vybrané nemocné v posledních pěti letech postupně začíná zavádět tzv. minimálně invazívní koronární chirurgie – MIDCAB (minimalli invasive (direct) coronary artery bypass). Operačním přístupem je 7 – 10 cm dlouhá levostranná anterolaterální torakotomie s využitím speciálního rozvěrače.

U nemocných s postižením koronárních tepen a velmi nízkou ejekční frakcí je metoda transplantace srdce, která je limitována počtem vhodných dárců. Operační riziko pro ICHS se pohybuje kolem 3 %; zvyšuje se u nemocných se sníženou kontraktilitou levé komory, u osob starších 70 let, u žen, při akutních operacích a při reoparacích a dále u nemocných s podružnými chorobami. Chirurgický způsob léčby přináší operovaným ve většině případů vymizení anginózních potíží, částečné navrácení předchozí aktivity a prodloužení života.

Kazuistika

59letý muž, přijat na kardiochirurgickou kliniku k operačnímu řešení ischemických změn. Asi před měsícem pocítil svíravé bolesti na hrudi (trvající asi 4 hodiny, s vystřelováním do jugula a pod lopatku, se stavem slabosti), se kterými byl hospitalizován tři dny na ARO broumovské nemocnice a poté byl přeložen na standardní oddělení interny v téže nemocnici. O týden později byl převezen na interní kliniku II FN Hradec Králové k PTCA. Poté byl přeložen zpět do Broumova. Protože se nepodařilo pacientovi dilatovat stenotický plát, je indikován k operačnímu zákroku – MIDCAB.


Zásady ošetřování nemocných s ICHS Vzhledem k rozsáhlosti tohoto onemocnění stanovuji pouze diagnózy, které považuji za nejpodstatnější.

Bolest na hrudi = stenokardie – vzniklá sníženým srdečním výdejem v důsledku ischemických změn. Pacient pociťuje nejčastěji bolest svíravého charakteru. V tomto případě ho sestra uloží na lůžko a poučí o klidovém režimu. Dále podá nitroglycerin (NTG) sublinguálně nebo aplikuje sprej s vazodilatačním účinkem. Změří fyziologické funkce, natočí EKG a neprodleně informuje lékaře. V případě neústupu sestra zajistí žilní vstup a pacient se přeloží k monitorování na JIP.

Dýchání nedostatečné = dušnost – tzv. pocit nedostatku vzduchu, provázený zvýšeným dechovým úsilím (vrzoty, pískoty). Dušnost vyskytující se při námaze nebo v klidu může být i noční, objevující se náhle po usnutí. Pro lepší ventilaci pacienta uložíme do ortopnoické polohy. Zajistíme mu stolek či židli na oporu rukou.

Můžeme použít i křeslo pro kardiaky. Aplikujeme inhalační spreje dle ordinace lékaře. Edukujeme pacienta o správném způsobu dýchání (hluboký nádech nosem, výdech ústy). Opět kontrolujeme fyziologické funkce, saturaci kyslíkem, případně podáme zvlhčený kyslík brýlemi. Samozřejmě informujeme lékaře. Pokud nedochází k úlevě, ale naopak ke zhoršení stavu, pacientovi zajistíme žilní vstup a překládáme ho na JIP.

Spánek porušený – v důsledku akutní bolesti, dušnosti. Stenokardie, dušnost, nykturie z důvodu diuretické léčby bývají častými příčinami nekvalitního spánku. Pacienti se často probouzejí opocení. Tyto stavy způsobují přerušovaný spánek a výsledkem je ráno unavený, mrzutý pacient. Pro lepší kvalitu spánku lze přispět těmito intervencemi: vyvětrat místnost, provést dostatečnou hygienu (masáž zad), upravit lůžko, poučit pacienta o správném způsobu dýchání, zvolit úlevovou polohu, uklidnit pacienta a ujistit ho o pravidelných kontrolách sestrou, zamezit rušivým elementů(světlo, hluk apod.).

Aktivita, intolerance – pacient bývá těmito obtížemi značně omezován. Mnozí doposud vedli aktivní způsob života a vážný zdravotní stav pro ně znamená změnu v žebříčku hodnot, způsobu života vůbec. Pro pacienta nejde pouze o fyzické omezování. Je nutné si uvědomit, že je silně narušena i jeho psychická rovnováha.

Strach, úzkost – diagnóza ICHS právem vzbuzuje strach/úzkost nejen u nemocných, ale i u zdravých jedinců. Neustálá hrozba, jež může postihnout každého z nás, znamená změnu ve společenském zařazení, změnu role v rodině, opuštění fyzicky náročných koníčků, omezení v cestování a důležitý fakt – strach ze smrti. V této oblasti je velmi potřebná psychická podpora rodiny, přátel i zdravotníků. Nesmíme opomenout dostatečnou informovanost pacienta (i rodiny) o onemocnění.


O autorovi: DiS, Kardiochirurgická klinika, FN, Hradec Králové (xsmidovaa@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!