Péče o nemocného po totální endoprotéze kyčelního kloubu

Tento článek přibližuje problematiku ošetřovatelské péče u nemocného po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Popsána je jak předoperační příprava, tak i pooperační péče s následnou rehabilitací.

SUMMARY

The article discusses nursing care of patient after total endoprotesis of the hip joint. It describes pre-operative and postoperative preparation with physiotherapy.

Totální endoprotéza kyčelního kloubu je chirurgická metoda, která se používá při léčbě nemocí a vad kyčelního kloubu. Jedná se o implantát, jímž se nahrazují obě artikulující části – jamka a hlavice.Podle přístupů lze výkon rozdělit na klasickou totální endoprotézu (TEP) kyčle a na miniinvazivní. Při běžně používaných postupech při náhradách kyčelního kloubu se používá řez v délce 25 až 30 cm a je nezbytné protnutí nebo uvolnění důležitých svalů.

U miniinvazivního postupu je potřeba jen jeden krátký řez v délce 5 až 8 cm, přístup ke kloubu je veden mezi svaly, jejich pouhým rozhrnutím. Vzhledem k minimálnímu poškození měkkých tkání se při správně provedené technice u nemocného výrazně snižuje bolestivost, otok v místě operační rány, riziko infekce a krevní ztráty. Nabízí se možnost rychlejší rehabilitace s časnějším přechodem do domácího ošetřování (již 6. až 7. pooperační den).

Někteří lékaři se však zabývají otázkou, zda lepší pooperační průběh není vykoupen horšími dlouhodobými výsledky, neboť horší přehled v operačním poli a nezvyklá poloha nemocného mohou vést k nekorektnímu uložení implantátu. I když není miniinvazivní náhrada kyčelního kloubu určena pro všechny nemocné, operatéry a pracoviště, tak by měla být v repertoáru těch pracovišť, která se endoprotetikou ve větší míře zabývají.

O přínosu miniinvazivní metody při krátkodobém hodnocení svědčí, že pacienti odcházeli do domácí péče s kratší jizvou a v průměru o 3,2 dne dříve než pacienti operovaní konzervativně. Musíme si však uvědomit, že výsledky u endoprotéz je třeba hodnotit z dlouhodobého hlediska, takže definitivně můžeme o přínosu mluvit až za 15 až 20 let. Doufáme, že nás jednou naši následovníci nebudou hanět a miniinvazi nenazvou „slepou uličkou dle Cimrmana“.

TEP kyčelního kloubu se provádí u nemocných s chronickou bolestí, kteří nereagují na konzervativní terapii nebo mají výrazné funkční postižení. K nejčastějším indikacím řadíme: osteoartrózu, revmatoidní artritidu a zlomeniny v oblasti kyčelního kloubu.

Typy kyčelních náhrad

Cementovaná náhrada – kloubní náhrady jsou v kosti fixovány pomocí kostního cementu. Klasická cementovaná endoprotéza se skládá z polyetylenové kloubní jamky, která je do upraveného acetabula, zbaveného destruované kloubní chrupavky a marginálních osteofytů, upevněna metylmetakrylátovým kostním cementem. Do femuru se obdobně kostním cementem po vyrašplování dřeňové dutiny fixuje kovový dřík, na který se nasazuje hlavička, jež pak artikuluje s jamkou. Hlavičky jsou zhotoveny buď z keramiky, chromkobaltmolybdenové slitiny, anebo ze speciální nerezavějící a nemagnetické oceli.

Necementovaná náhrada – kloubní náhrady jsou zkonstruovány takovým způsobem, aby se mohly implantovat do kosti bez použití cementu. Svým tvarem jsou fixovány v kosti již během operace a dlouhodobá fixace vzniká tím, že kost prorůstá do speciálně upraveného povrchu kovového implantátu (zhrubělý povrch, nástřik hydroxyapatitem). Hybridní náhrada – jedna komponenta, většinou jamka, je připevněna bez cementu a druhá komponenta, obvykle dřík, je připevněna cementem.

Kontraindikace TEP

K celkovým kontraindikacím TEP kyčelního kloubu patří zdravotní stav pacienta (např. celková infekce, kardiopulmonální onemocnění), stavy, u kterých nelze předpokládat, že nemocný po operaci bude schopen chůze, nespolupráce pacienta v pooperačním období (např. alkoholici, psychiatričtí pacienti). Z místních kontraindikací to jsou kožní hnisavé afekce, bércové vředy a jakékoli možné zdroje fokální infekce atd.

Komplikace TEP

Mezi nejčastější časné komplikace patří krvácení. Z tohoto důvodu musí sestra sledovat krytí, odpady v drénech, kontrolovat bilanci tekutin a popřípadě podle indikace lékaře podat krevní transfuzi (indikací je hodnota hemoglobinu po operaci pod 90 g/l). Další závažnou komplikací je infekce způsobená často kmenem Staphyloccocus aureus či epidermidis. V tomto případě se nemocný překládá na septickou část k intravenózní antibiotické léčbě.

Urgentně je u něho indikována revize, vyčištění rány a zavedení proplachové laváže, aby nedošlo k osídlení TEP bakteriemi. Pokud je již infekce rozšířena, provádí se extrakce nebo reimplantace TEP. Pro snížení rizika vzniku infekce se podávají profylakticky antibiotika -začátek je při úvodu do anestezie a následně 24 hodin po 6 hodinách. Poté se podávání ukončí.

K nejzávažnějším komplikacím patří flebotrombóza, eventuálně plicní embolie. Z pozdních komplikací se jedná zejména o luxaci kyčle, která může nastat v časné fázi po operaci, je-li pacient neklidný nebo pokud dochází ke špatné mobilizaci pacienta. Častěji k ní ale dochází až po dimisi nemocného a je způsobena nešetrným chováním pacienta, který při běžné denní činnosti udělá rizikový pohyb (např. hluboký předklon při oblékání ponožek, překřížení operované dolní končetiny přes zdravou).

Stav se řeší nekrvavou repozicí, klidem na lůžku (7 až 14 dní), polohováním luxované dolní končetiny (DK) derotační botou zajišťující správnou polohu DK. Důležité je poučit nemocného, aby se vyvaroval rizikových pohybů, odlehčoval operovanou končetinu a správně používal kompenzační pomůcky. Další pozdní komplikací může být uvolnění protézy způsobené buď odloučením TEP organismem pacienta jako cizího materiálu, nebo tzv. mitingovaným infektem (infekce málo agresivními mikroorganismy, které mohou postupně TEP uvolňovat). Jinou komplikací může být i novotvorba kosti v okolí kloubu způsobující ztuhlost a bolest.

Předoperační příprava

V rámci dlouhodobé přípravy lékař nemocnému doporučuje v domácím prostředí odstranit předměty, po kterých by mohl uklouznout, vhodně upravit koupelnu (madla, protiskluzové podložky) a WC (držadla, nástavce) a zajistit, aby nemocný nebydlel po operaci sám. U obézních pacientů doporučuje snížení hmotnosti. Dále lékař informuje nemocného o zajištění předoperačního interního vyšetření a zajištění všech odběrů (biochemie – moč, krev, krevní obraz, APTT, Quick, krevní skupina a Rh faktor) včetně kultivace a citlivosti z krku, nosu a moče, protože hrozí vysoké riziko přenosu infekce, ale i konzultace s ortopedem a anesteziologem. Doporučí pacientovi navštívit obvodního lékaře nebo lékaře se specializací, aby nemocnému vysadil nebo upravil podávání některých léků majících nepříznivý vliv na pooperační období (kompenzace diabetu, hypertenze). Pokud je to možné, tak nemocnému doporučí odběr krve na autotransfuzi (přibližně 3 týdny před plánovaným výkonem).

Sestra pak informuje nemocného o tom, co si má s sebou přinést do nemocnice: elastické kompresní punčochy, francouzské berle a léky, které užívá. Krátkodobá příprava nemocného začíná příjmem na ortopedické oddělení. Sestra kompletuje dokumentaci, zajistí rentgenové snímky, připravuje a informuje nemocného s výkonem. Zajistí ortopedické pomůcky, sbalení osobních věcí na JIP, kontroluje přípravu operačního pole, zajistí konzultaci s anesteziologem a podání premedikace, u diabetiků pak podání diabetické přípravy atd.

Pooperační péče

Časná pooperační péče probíhá na JIP, kam jsou nemocní hned po operaci převezeni. Délka hospitalizace na JIP se řídí celkovým stavem nemocného, na standardní oddělení je nejčastěji překládán 1. pooperační den. Sestra polohuje nemocného do polohy na zádech se správným antiluxačním postavením operované DK – extenze DK, abdukce v kyčli je zabezpečena pomocí klínu mezi DK a vnitřní rotaci špičky, která je v časném pooperačním období zajištěna derotační botou. Je důležité i antidekubitální polohování – podložení pat. Na DK má nemocný elastické kompresní punčochy nebo elastickou bandáž.

Pacient je napojený na monitor a sestra sleduje jeho fyziologické funkce. Sleduje operační ránu a odpad z Redonových drénů, který pravidelně zapisuje. Z dalších invazivních vstupů má nemocný zavedený do močového měchýře PMK, intravenózní kanylu a v některých případech i epidurální katétr na tlumení pooperační bolesti. Intravenózní kanylou sestra podává tekutiny, profylakticky antibiotika, krevní transfuze či autotransfuze podle hodnot krevního obrazu. Sestra sleduje bilanci tekutin a dostatečnou hydrataci intravenózně podávanými roztoky, protože nemocný v operační den nepřijímá nic per os, podle celkového stavu jen čaj.

PMK má nemocný zavedený z důvodu sledování bilance tekutin, bolestivosti kyčle a zvýšeného rizika luxace při zvedání nemocného na mísu v raném pooperačním období. Sestra sleduje nejen funkčnost PMK po dobu jeho zavedení, ale i množství a barvu moče nebo případné příznaky infekce. Na zmírnění bolesti sestra aplikuje nemocnému analgetika i. m. nebo do epidurálního katétru a pravidelně sleduje a zapisuje účinnost podaných analgetik a intenzitu bolesti.

Ve většině případů vstává nemocný poprvé 1. pooperační den za pomoci rehabilitační sestry. Nemocný se posadí a posléze udělá alespoň několik kroků o francouzských berlích. Po přeložení na standardní oddělení polohuje sestra nemocného do antiluxační polohy a upravuje prostředí podle potřeb nemocného. Třikrát denně kontroluje FF – krevní, tlak, pulz a saturaci. Sestra denně asepticky převazuje místo vpichu kanyly a kontroluje její funkčnost. Nechává dokapat infuze a v případě, že intravenózní kanyla již není zapotřebí, odstraní ji.

Převaz s odstraněním Redonových drénů provádí lékař za asistence sestry zpravidla druhý pooperační den. Operační ránu sestra pravidelně kontroluje. V případě, že rána prosakuje, provádí převazy podle potřeby. Přibližně 10. až 12. den lékař odstraňuje stehy, ve většině případů již ambulantně. Nejsou-li žádné potíže, tak se obvykle PMK odstraňuje u mužů do 3 dnů a u žen do 5 dnů po operaci. Po vytažení PMK sestra připravuje nemocnému urologický čaj a kontroluje močení.

Na zmírnění bolesti sestra nemocnému podává analgetika intramuskulárně nebo epidurálním katétrem, který je podle standardu zaveden do 6. pooperačního dne, pak následuje tlumení bolesti i. m. nebo per os. Má-li nemocný zaveden epidurální katétr, pak sestra každý den převáže místo vpichu (Inadine a Tegaderm) a změní polohu vnější části katétru fixovaného k tělu např. Hipafixem. Pro lepší rozcvičení operované DK se pacientovi tlumí bolest před začátkem rehabilitace. Informace o bolesti zapisuje a vyhodnocuje do záznamu o bolesti.

V rámci prevence TEN se přikládají elastické kompresní punčochy nebo elastická bandáž. Pacienti s pozitivní anamnézou (stavy po zánětech žil DK, výrazné varixy atd.) mají po celou dobu hospitalizace přiloženy komprese na obou DK, jinak se nemocnému dává bandáž jen na operovanou DK. Sestra kontroluje její funkčnost a správné nasazení, každé ráno musí sundat punčochu (bandáž), DK umýt a promazat. Sestra musí také sledovat správné polohování končetiny a zajišťuje spolu s fyzioterapeuty včasnou rehabilitaci. Všem pacientům se preventivně podávají antikoagulancia (Clexan) jednou denně (pokud byl nemocný před operací léčen Warfarinem, tak se řídí dávka podle jeho předoperačního interního vyšetření a laboratorních hodnot a přibližně po 7 dnech se opět převede na Warfarin). Před propuštěním se nemocným nasazuje místo Clexanu Anopyrin.

Rehabilitační péče

Cílem rehabilitační péče je obnovit rozsah pohybu operovaného kloubu, mobilizace pacienta včetně nácviku chůze o berlích a obnovení základních pohybových stereotypů s důrazem na bezpečné pohyby v kyčelním kloubu (prevence luxace endoprotézy).

Když nemocný leží v posteli, musí držet obě nohy od sebe a kolena směřují ke stropu nebo dovnitř (špičky směřují dovnitř – pokud je nemocný neudrží sám, podkládají se sáčkem s pískem). Riziko vykloubení vzniká tehdy, je-li abdukce a flexe kyčle více než 70 až 90° v závislosti na typu implantátu nebo nohy jsou u sebe a dojde k překřížení operované končetiny přes zdravou či koleno a špičky směřují laterálně. Noční stolek nemocného musí být vždy umístěn na straně neoperované DK – nemocný vždy vstává a sedá si na tuto stranu. Při vstávání nemocného z lůžka jde jako první zdravá DK a poté operovaná DK. Při uléhání do lůžka je to naopak (odlehčení DK a snížení rizika luxace).

Fyzioterapeut během hospitalizace navštěvuje nemocné denně, rehabilituje s nimi a naučí je chodit o berlích, aby byli schopni operovanou končetinu částečně odlehčit. Již 1. pooperační den se nemocný posadí na lůžku a podle svých možností začne s nácvikem chůze o francouzských holích. Podpažní berle používají jen nemocní s onemocněním horních končetin, jako jsou např. fraktury, revmatoidní artritida.

Do 3. pooperačního dne sestra pacientům přikládá masážní botu Pneuven. Pod vedením fyzioterapeuta probíhá cvičení na lůžku nebo v tělocvičně. Rychlost pooperační rehabilitace se řídí podle instrukcí a doporučení operatéra. Nemocný s cementovanou TEP může zatěžovat DK dříve než pacient s necementovanou TEP, kde se kost adaptuje na cizí materiál.

Dlouhodobá rehabilitace

Spočívá v odlehčování operované DK: prvních 14 dnů po operaci může nemocný šlapat na operovanou DK 1/3 váhy, po 14 dnech na 1/2 váhy a po 1/2 roce chodit doma bez berlí, na delší trasy venku však s vycházkovou holí. Pro správné sezení po operaci je vhodné, aby nemocní používali vysokou židli a jejich koleno by mělo být níž než kyčelní kloub, aby operovaná kyčel nebyla ohnuta více než 70 až 90°.

Po TEP kyčle nesmí nemocný minimálně 3 měsíce křížit končetiny, ležet a spát na boku operované končetiny, chodit po mokrém a namrzlém terénu a musí nosit vhodnou obuv nejlépe s pružnou podrážkou, vleže nebo při posazování vkládat klín mezi stehna, častěji měnit polohy, sedět na obou půlkách hýždí. Pokud nemocný dodržuje tyto zásady, je nebezpečí uvolnění endoprotézy po 3 měsících minimální. Obvyklá délka pracovní neschopnosti je 3 až 4 měsíce. Sportovní aktivity je možné zařazovat od 6. měsíce po operaci.

Domů se nemocný propouští podle nácviku chůze a soběstačnosti v rozmezí 7. až 10. pooperačního dne. V návaznosti je nemocnému objednán pobyt na rehabilitační oddělení PKN, a. s., nebo do rehabilitační léčebny, nejlépe ihned po propuštění.

Literatura

Sosna, A., Vavařík, P. a kol.: Základy ortopedie. 1. vyd. Praha, Triton 2001.

Wenz, J. F., Gurkan, I., Jibodh, S. R.: Mini-incision total hip arthroplasty: a comparative assessment of perioperative outcomes. Orthopedics. 2002. 25: 1031-43. [Medline]

Tomas, T., Nachtnebl, L.: Srovnání miniinvazivního předního a laterálního přístupu se standardním přístupem dle Watsona-Jonese při endoprotéze kyčelního kloubu. Ortopedie. 2007, roč. 1, č. 6, s. 259-263.

Sosna, A., Pokorný, D., Jahoda, D.: Náhrada kyčelního kloubu, rehabilitace a režimová opatření. Praha, Triton 2003.


Magda Taliánová, Marie Holubová, Jaroslav Pilný, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice Ortopedické oddělení, Pardubická krajská nemocnice, a. s. (Magda. Talianova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!