Péče o nezralého novorozence

Vývoj plodu trvá 40 gestačních týdnů ±2 týdny. Životaschopnost plodů je asi od 24. až 25. gestačního týdne, tj. asi od hmotnosti 500 až 800 g. Statistická hranice mezi zralým a nezralým, mezi donošeným a nedonošeným je 2500 g. V České republice se rodí kolem 6 % nezralých dětí.

SUMMARY

The gestation lasts 40 ± 2 weeks. The fetus is viable starting the 24 or 25the week or having achieved the weight of 500 – 800 grams. Statistical point between mature and immature, full term or preterm is 2500 grams. In Czech Republic approximately 6% of children are born immature.

Nezralý novorozenec je novorozenec narozený od hranice životaschopnosti tj. asi od 24. až 25. gestačního týdne do konce 37. týdne gestace, porodní hmotnost bývá pod 2500 g, životu ve vnějším prostředí se přizpůsobuje s většími či menšími problémy.Před každým porodem musí sestra připravit vše potřebné. Zapnout vyhřívací resuscitační lůžko nebo zářiče nad přebalovacím stolem, překontrolovat osvětlení plochy, kyslíkový manometr, odsávačku, překontrolovat pomůcky i léky k resuscitaci.

První ošetření novorozence provádí dětská sestra. Důležité je zabránit tělesným ztrátám. Novorozence umístíme pod tepelný zářič, kůži šetrně osušíme, odstraníme mokré pleny. Pak odsajeme ústa, hltan a na závěr nos. Provádíme taktilní stimulaci, je-li třeba, poplácat nebo třít chodidla, záda. Pak ošetříme pupečník. Dodržení asepse zabraňuje infekci, protože zasychající pahýl je predilekčním místem pro vznik infekce. Provádí se buď sterilní tkanicí, nebo svorkou, pupečník se překryje sterilními mulovými čtverci nebo longetou. Nakonec dítě zvážíme, změříme, změříme průměr hlavy a hrudníku, vykapeme oči a popíšeme.

Rozdělení nedonošených novorozenců

– Do 28. týdne gestace od 500 do 999 g – extrémně nezralí, zkratka ELBW (extremely low birth weiht infant).- Do 32. týdne gestace od 1000 do 1499 g – velmi nezralí, zkratka VLBW (very low birth weight).- Do 34. týdne gestace od 1500 do 1999 g – středně nezralí.- Do 38. týdne gestace od 2000 do 2499 g – lehce nezralí.

Ošetřování dítěte v inkubátoru

Dítě s nízkou porodní hmotností, které má sklon k podchlazení, musí být uloženo v termoneutrálním prostředí, které mu inkubátor zajistí. Inkubátor zajišťuje termoneutralitu cirkulací zahřátého a zvlhčeného vzduchu v uzavřeném prostředí. Cílem je omezit tepelné ztráty dítěte a redukovat tak metabolickou produkci tepla na minimální úroveň. Inkubátory ohřívají vzduch, ve kterém dítě leží. Teplota je udržována termostatem, který je nastaven na určitou hodnotu.

Hodnoty nastavujeme vzhledem k hmotnosti a stáří dítěte podle tabulek. Inkubátor kromě tepla zajišťuje ještě vlhkost, která by měla být 60 až 80 % u nedonošených dětí a 40 až 60 % u donošených. Kyslík přiváděný do inkubátoru musí být ohřátý a zvlhčený a jeho koncentrace musí být měřena. Pohybuje se od 21 % do 60 %, podle velikosti průtoku. Nevýhodou inkubátoru je ztížený přístup k dítěti při praktických výkonech, jako je intubace, zavádění infuzí, transfuzí. V případě otevření předního panelu dochází k podchlazení dítěte, vyvětrá se koncentrace kyslíku i vlhkosti.

Když je dítě již schopné udržet si tělesnou teplotu a nepotřebuje vysokou koncentraci kyslíku a nepřetržité sledování, oblékneme ho a uložíme do postýlky. Nízkou koncentraci kyslíku můžeme zajistit i v postýlce kyslíkovými brýlemi nebo stanem. Rodiče jsou povzbuzováni, aby se účastnili péče o dítě, což zvyšuje jejich důvěru v manipulaci s novorozencem. Pomáhá to matkám, které mají často strach a pocity viny, že právě jejich dítě se narodilo předčasně. Na oddělení je mohou zabalit, nakojit, nakrmit, vykoupat a pochovat, dokonce i když je ještě napojeno na respirátoru.

Výživa nedonošených

V prvních dnech jsou nedonošené děti vyživovány pouze parenterálně, protože špatně tolerují perorální stravu (mléko). Čím nezralejší dítě, tím déle vyžaduje parenterální výživu. Základem je roztok 10% glukózy, od druhého dne se přidávají aminokyseliny – Nutraminy N a P, někdy i tuky – Lipofundin, Intralipid. Dále se do infuzí přidávají ionty (NaCl, KCl, kalcium, magnezium…), vitaminy rozpustné ve vodě a stopové prvky.

Malé dávky stravy podávané v prvních dnech mají význam zejména pro stimulaci zažívacího ústrojí. Perorální stravu podáváme sondou přímo do žaludku. Jakmile se objeví sací reflex, dítě je bez výraznějších dechových potíží a lze předpokládat dobrou souhru mezi sáním, dýcháním a polykáním, zkoušíme krmení z láhve. Zpočátku krmíme z láhve jen několikrát denně, postupně přidáváme na četnosti.

Techniky krmení nedonošených dětí: Intermitentní krmení pomocí nazogastrické či orogastrické sondy je užíváno u dětí, které mohou být na enterální výživě, jejich zažívací trakt je intaktní, ale perorální příjem je nedostatečný. Do této skupiny patří děti narozené před 32. týdnem gestace, s poruchami sacího či polykacího reflexu.

Používáme cévku pro výživu novorozence 2,5 mm v průměru, která se zavádí nosem nebo ústy do žaludku. Před aplikací stravy je nutná aspirace obsahu žaludečního s ujištěním, že cévka nebyla zavedena do plic, zároveň získáváme informace o velikosti rezidua z předchozího krmení. Strava se nesmí aplikovat pod tlakem, měla by do žaludku stékat pomocí gravitace, v dostatečně dlouhém čase. Cévka se odměřuje: nos–ušní lalůček a hrot hrudní kosti.

Umělé přípravky nahrazující mateřské mléko: Je nutno zdůraznit, že jen malé procento žen je neschopno kojení. Pro tyto případy existuje řada umělých přípravků (např. Sunar baby, Hamilon, Beba, Nenatal, Nutrilon), která je neustále obměňována a doplňována. Žádný z nich však nemá tak ideální složení jako mateřské mléko.

Alternativní způsoby krmení: Při krmení lžičkou držíme dítě ve svislé poloze. Lžičku s mlékem přiložíme ke rtům a vyčkáme až dítě začne provádět sací pohyby rty. Krmení kapátkem či stříkačkou provádíme ve svislé poloze, stlačíme bradu dolů, pak vložíme kapátko a pomalu vstříkneme mléko do úst. Pokud krmíme po prstu položíme dítě do svislé polohy proti sobě, ukazovák vložíme do úst dítěte po polovinu druhého článku tak, aby nehet směřoval k jazyku. Prst směřuje na patro, kde je sací bod, po jehož stimulaci začne dítě pohybovat jazykem.

Péče matek o extrémně nezralé novorozence

V nemocnici se snažíme maminkám co nejvíce pobyt zpříjemnit a částečně jim i nahradit domácí prostředí – vždyť některé z nich tu se svými miminky pobývají i několik týdnů až měsíců. Maminky učíme, jak se mohou zapojit do péče o miminko – samozřejmě s přihlédnutím k jeho zdravotnímu stavu. Zároveň radíme, jak odstříkávat mléko a zdůrazňujeme jeho nenahraditelnost. Zapojováním maminek do péče začíná takovými maličkostmi, jako je hlazení, měření tělesné teploty, přebalování, a to i v době, kdy je dítě na řízené ventilaci.

Jakmile to zdravotní stav dovolí, začínáme s tzv. klokánkováním, kdy matce pohodlně usazené v křesle dáváme na hrudník miminko a přikryjeme jej peřinkou. Maminka chování dítěte doplňuje doteky a miminko konejší hlasem. Dítě je přitom neustále napojené na oxymonitor a v případě potřeby mu je inhalačně podáván kyslík.

Některé z maminek používají i muzikoterapii, kdy děťátku přehrávají relaxační hudbu. Psychická pohoda maminky a pocit jistoty, že je o dítě dobře postaráno, možnost kdykoli jej vidět a podílet se na jeho ošetřování napomáhá rozvoji a udržení laktace. Miminko k prsu přikládáme co nejdříve je to možné – byť zprvu jen jednou denně a na krátkou dobu.

Vazba matka–předčasně narozené dítě

Pro maminky je důležité naučit se potřebám předčasně narozeného miminka. Je důležité vysvětlit, že jejich dítě je příliš malé, aby přežilo bez pomoci, a proto bylo umístěno na speciální JIP. Zármutek z odloučení lze snáze překonat, pokud mají dostatek vhodných informací. V první řadě by si měly uvědomit, že nedonošené dítě není abnormální. Je pouze jinde, než má být. Může být hubené, jakoby šlachovité, může vypadat křehce a slabě, s větší hlavičkou v poměru k tělíčku. Nebude také reagovat stejně jako dítě donošené, protože v této fázi potřebuje všechnu svou energii na vlastní růst.

Jiné jsou rovněž potřeby takového dítěte – v první řadě je to podpora dýchání, výživa a udržení tělesné teploty. Extrémně nedonošené děti nejsou v prvních dnech schopny otevřít oči, pokud se jim to podaří, vidí nejasně. Mají rády tváře, naopak nemají rády náhlý, hlasitý zvuk. Pohyby nejsou klidné jako u donošených, neleží přirozeně s pokrčenýma, nýbrž s nataženýma rukama a nohama. Děti také nejsou rády nahé a nedonošené se zdají být mnohem klidnější, jsou-li přikryté. Dítě má vlastní prostředky, jak sdělit své pocity, rodiče se po čase naučí, jak signálům rozumět.

Literatura
Vybrané kapitoly z neonatologie. Borek, I. a kol. Brno, IDVPZ 1997.
Ošetřovatelství II pro SZŠ. Neuwirth, J., Fifernová, G. Praha, Informatorium, 1998.
Psychologie ženy. Čepický, . Praha, IKEM, 1992.
Dítě – vývoj a výchova od početí do tří let. Špaňhelová, I. Praha, Grada Publishing, 2003.
Pediatrie. 1. vydání Hrodek, O., Vavřinec, J. Praha, Grada Publishing, 2003.
Pediatrie do kapsy. O´Callagham, Ch., Stephenson, T. Praha, Grada Publishing, 2005.
Kniha o těhotenství a porodu. 2. vydání Pařízek, A. Praha, Galén, 2006.

Petra Hanuščáková, DiS. Novorozenecké oddělení Vítkovická nemocnice (petruska@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!