Péče o pacienta po exstirpaci tumoru patrové mandle cestou laterální faryngotomie

SOUHRN Zhoubné nádory dutiny ústní a orofaryngu se vyskytují převážně u osob ve věku 50-60 let. Jsou na šestém místě ve výskytu zhoubných nádorů a mají vysokou mortalitu. V ČR se vyskytují u 12,2 mužů a 3,1 žen na 100 000 obyvatel.

SUMMARY Malignant tumors of mouth and oropharynx occur mostly in people 50-60 years old. They are the sixth most common tumors and are highly lethal. In CR there are 12,2 men and 3,1 women per 100 000 afflicted by the disease.

Zhoubné nádory dutiny ústní a orofaryngu jsou v 80-90 % způsobeny užíváním tabáku a alkoholu, mohou se však vyvinout z viditelných prekanceróz (leukoplakie, erytroplakie); příčinou může být i chronické dráždění, například špatně „sedící“ zubní protéza.

Projevují se různými příznaky, např. tvrdou rezistencí, pocitem cizího tělesa, bolestí, škrábáním v krku, dysfagií, bolestí v uchu, bolestivým či obtížným polykáním či žvýkáním, nemožností řádně usadit doposud funkční zubní protézu, zápachem z úst, neobvyklým krvácením a špatnou pohyblivostí jazyka. Příznaky mohou v počátečních stadiích parodovat zánět v dané oblasti (faryngeální infekci). Základními typy léčby orálních a orofaryngeálních karcinomů jsou chirurgie, radioterapie a jejich kombinace.

KAZUISTIKA

Nynější onemocnění: Pacient XY, 61 let, byl praktickým lékařem odeslán pro asi dva měsíce trvající škrábání v krku zhoršující se do bolesti a vystřelující do levého ucha a přilehlým zubům do ORL ambulance v místě svého bydliště. Zde byl vyšetřen, pohledem i laryngoskopickým vyšetřením byl zjištěn normální nález, avšak palpačně byl na kořeni jazyka nahmatán tužší nález. Uzliny nehmatné. Proveden stěr z mandlí na bakteriologické vyšetření, kontrola za týden.

Po týdnu potíže stále přetrvávají, ve stěru z krku nalezen beta-hemolytický streptokok sk. C. Nález shodný s předcházejícím, suspekce dolního pólu levé tonzily a kořene jazyka výraznější – na kořeni jazyka je patrné hemoragické ložisko. Udává, že občas vyplivne krvavé sputum. S podezřením na tumor kořene jazyka, respektive levé tonzily byl pacient odeslán do péče zdejší kliniky, kde byla v lokální anestezii provedena excize z levé tonzily na histologické vyšetření.

Vlevo v oblasti II je hmatná drobná měkká uzlinka. Závěr: Středně až nízce diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom. Nález je chirurgicky řešitelný cestou laterální faryngotomie. RA: z ORL hlediska negativní. OA: nikdy vážněji nestonal, operace 0, úrazy 0. Alergie: neguje. Léková anamnéza: 0. Dieta: 3. Pracovní anamnéza: ekonom. Sociální anamnéza: žije s partnerkou. Epidemiologická anamnéza: nekouří, alkohol příležitostně. Diagnóza: carcinoma radicis linguae et tonsilae sin cum meta ad lnn colli l. sin.

1. den hospitalizace: po plánovaném přijetí na oddělení je pacient bez akutních obtíží a známek akutního infektu. Poučen operatérem o rozsahu operačního výkonu a průběhu pooperačního období. Spolupracuje, afebrilní. Dieta 3 – racionální. Předoperační příprava, objednána krev do rezervy (2 erymasy), večerní premedikace podle anesteziologa.

2. den (0. pooperační den): běžná předoperační příprava, premedikace podle anesteziologa, zaveden PŽK a podán Zinacef 750 mg i. v. Provedena pharyngotomia lateralis, exstirpatio tumoris, dissectio en bloc l. sin. I-V modif. a dočasná tracheostomie (balonková kanyla č. 8). Na sále zaveden PMK a NGS.

Po výkonu umístěn na JIP. Pokračováno v intravenózní antibiotické léčbě, infúzní a antikoagulační terapii (Clexane s. c.), Dipidolor 1 amp. i. m. podle potřeby. Ranital a Ambrosan i. v., FR 1/1 + Anacid do NGS, O2 nebulizace s ohřevem do tracheostomie, SpO2 98%. Monitorace fyziologických funkcí včetně sledování příjmu a výdeje tekutin po 6 hod., 1krát Redonův drén. Oběhově kompenzovaný. Bolesti v krku mírné, dýchá volně kanylou. Orientovaný, spolupracuje.

1. pooperační den: Redonův drén (RD) odvádí přiměřeně, rána bez retence, tracheostoma klidné, výměna kanyly, odsáto větší množství sputa bez foetoru. Stěžuje si na zahlenění a otok v krku, k medikaci přidán Reparil drg., Nutrison standard 2000 ml a FR 1/1 s Anacidem do NGS (krmen), nic nepodávat per os. Z tracheostomie odsáván podle potřeby. Mikronebulizace s Mistabronem po 4 hod. Klid na lůžku, vysazován do křesla. Nauseu neudává, bolesti mírné, tlumeny Algifenem gtt. Odstraněn PMK, močí do sběrné močové lahve.

2. poop. den: denně prováděny krevní odběry a výměna tracheostomické kanyly, odpad do Redonova drénu přiměřený. Rána klidná. Chůze s doprovodem + vysazován do křesla. Z tracheostomie odsáván podle potřeby, hlení.

3. poop. den: RD odstraněn, z průdušnice odsáto větší množství sputa, proto ještě ponechána balonková kanyla. Infuzní terapie ukončena, bolesti minimální. Samostatná chůze po oddělení, krmen do NGS.

4. poop. den: rána klidná, sutura intraorálně klidná, afebrilní, normotenzní. Kovová kanyla č. 11 – uzavírá ji, dýchá volně přes hrtan. Mikronebulizace ex.

5. poop. den: změna intravenózních antibiotik na tablety (do NGS), převod na Ambrosan a Ranisan tbl. Tracheostoma klidné, dýchá volně přes hrtan, dekanylován (SpO2 98%), kompresivní krytí tracheostomatu.

6. poop. den: lehký foetor z tracheostomie – proveden stěr z trachey na bakteriologické vyšetření (závěr: Escherichia coli citlivá na Zinnat), výplachy dutiny ústní ředěným peroxidem vodíku, kompresivní převazy tracheostomatu podle potřeby.

7. poop. den: sutura intraorálně s drobnou dehiscencí vlevo v oblasti plastiky, tracheostoma se uzavírá, výrazný foetor z tracheostomie. Toaleta rány, ponechána volně. Dýchání po dekanylaci dobré, minimální zahlenění, spolupracuje. Překlad na onkologické oddělení.

8. poop. den: hojení rány per primam, naordinován Prontosan k výplachům dutiny ústní.

9. poop. den: rána zhojena, stehy částečně odstraněny, intraorálně bez patologie.

10. poop. den: udává bolesti v krku – vadí mu nasogastrická sonda, foetor z uzavírajícího se tracheostomatu přetrvává.

11. poop. den: zahájena rehabilitace polykání – čiré tekutiny podél nasogastrické sondy (FR 1/1), sledován příjem tekutin – celkem 300 ml, polyká volně. Nutrison a léky do NGS, afebrilní. Odpoledne povolen čaj per os – celkem 200 ml.

12. poop.den: polyká Nutrison per os – celkem 900 ml, dokrmován do NGS. Bolesti neguje. Foetor z tracheostomatu menší. Antibiotika ex.

13. poop. den: dieta kašovitá, polyká bez potíží, sní vždy celou porci, příjem tekutin per os dostatečný – 1800 ml. NGS byla odstraněna.

14. poop. den: čeká na výsledek histologie, podle výsledku bude naplánována aktinoterapie.

15. poop. den: výsledek histologie: středně až nízce diferencovaný dlaždicobuněčný rohovějící karcinom jazyka s prorůstáním do příčně pruhované svaloviny, nedosahující okrajů resektátu. Celkem zachyceno 5 metastaticky postižených uzlin. Pacient poučen o převazech tracheostomatu, zvládá sám.

16. poop. den (18. den hospitalizace): intraorálně klidné, dimise dnes. Za dva týdny zahájení radioterapie ve FN Motol. Bude sledován v pravidelných intervalech ve zdejší onkologické ORL ambulanci.


Pavla Rydlová, DiS. Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku onkologické oddělení, FN Motol, Praha (P. Rydlova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!