Péče o pacienta po plastice defektu volným lalokem

Na naše oddělení jsou přijímáni pacienti s defekty měkkých tkání, které se řeší různými druhy plastických operací. Rády bychom přiblížily péči o pacienty, kteří podstupují jednu z nejnáročnějších plastických operací -krytí defektu volným lalokem.

SUMMARY We admit patients with defects of soft tissues which are treated by various plastic surgeries. We would like to present the care of patients who undergo one of the most difficult plastic surgeries – covering of the defect with free flap.

Náplní práce zdravotnického personálu je ošetřovat a léčit tak, aby se defekt co nejrychleji zhojil, ať už konzervativně, či chirurgicky. Snažíme se pomáhat lidem, aby jejich život byl dále plnohodnotný. To je naším cílem.

Mezi transplantací a lalokovou plastikou je rozdíl. Transplantace je přenášení tkání nebo celých orgánů, dělíme ji podle druhu použité tkáně:
* autotransplantace – tkáň z téhož jedince, jediná zaručuje trvalé přihojení,
* alotransplantace – tkáň z jiného jedince téhož druhu,
* xenotransplantace – tkáň z jedince jiného druhu,
* aloplastika – použijeme-li k náhradě cizí materiál.

Laloková plastika se liší od transplantátu tím, že má definovanou stopku, tedy místo, kterým je vyživována, slouží ke krytí defektu obvykle kompozitní tkání, tedy kůží i podkožím, popř. dalšími tkáněmi. Volné laloky jsou doménou mikrochirurgických metod plastické chirurgie. V zásadě se jedná o laloky axiální, fasciokutánní, muskulární či muskulokutánní, které jsou zcela odděleny od dárcovského místa a našity svou cévní, popřípadě nervově-cévní stopkou na cévy v okolí defektu a posléze celé všity do místa určení. U volného přenosu se cévní svazek laloku musí skládat z arterie a jedné nebo dvou vén a tyto cévy musí vytvářet uvnitř laloku síť, která zajistí výživu celého laloku.

Jednou z nejčastějších pooperačních komplikací je porucha prokrvení laloku. Lalok bývá nejvíce ohrožený prvních 72 hodin po operaci. Pokud dojde k ischemii laloku, je nutné co nejdříve obnovit prokrvení, a proto se rána co nejdříve reviduje. Poruchu prokrvení může způsobit uzávěr cév trombem, vazokonstrikce cév či útlak cév otokem nebo špatnou polohou pacienta. Proto je velmi důležité sledovat vitalitu laloku. Provádí se vizuální kontrolou -sledujeme barvu, kapilární návrat, teplotu, krvácení z okolí i ze samotného laloku (tzv. lalok roní). Dále se provádí kontrola průchodnosti cév pomocí přenosného UZ přístroje – Doppler. Po přiložení na lalok v místě cévní stopky slyšíme průchodnost cév neboli ozvy. Je důležité zajistit správnou polohu pacienta a vypodložení místa po lalokové plastice, čímž se předchází vytvoření útlaku. Často se na končetiny používá sádrová dlaha, kterou operatér zhotovuje již na operačním sále. Úkolem sestry je sledovat, jak plní svou funkci, aby nevznikly případné otlaky.

Jako prevence vzniku trombů se podávají antikoagulancia ve vyšších dávkách. Je nutné sledovat srážlivost krve – podle ordinace lékaře.
Mimo tuto specifickou péči zajišťujeme i komplexní pooperační péči na JIP. K tomu patří monitoring FF, odběry krve, podávání ATB, která jsou cíleně ordinována podle stěrů, doplnění krevních ztrát – podle lékaře.

Stejně důležitá je i ošetřovatelská péče. Sledování predilekčních míst a zvýšená hygiena. Je-li to možné, ukládáme pacienta na vzdušné lůžko, jež snižuje riziko vzniku dekubitů. Edukace pacienta o správné výživě – ve smyslu zvýšeného příjmu bílkovin (výrobky typu Nutridrink, Cubitan) je součástí léčebného programu. Avšak i přes veškerou lékařskou i ošetřovatelskou péči může dojít k tomu, že se laloková plastika nezdaří a pacient musí podstoupit další plastické operace.

Kazuistika

Pacientka (65 let) utrpěla v září 2007 frakturu distální tibie l. sin., byla jí provedena osteosyntéza, pooperačně se objevila infekce v ráně. V lednu 2008 lékaři provedli extrakci osteosyntetického materiálu, defekt se však nehojil. V květnu 2008 bylo nutné provést excizi do zdravé tkáně, byla odstraněna infikovaná kost pod defektem, provedena homogenní spongioplastika a pacientka byla přeložena na naše oddělení k řešení defektu volným lalokem.

OA: Před asi 30 lety vředová choroba, stp. operaci varixů, středně těžká mitrální insuficience, chronická obstipace.
Lokální nález: Defekt cca 8 x 6 cm na vnitřní straně levého bérce s obnaženou kostí.
Medikace: Detralex 1-0-1, Helicid podle potřeby, Fortum 2 g po 12 hodinách, Fragmin 2,500 m. j. po 24 hodinách.
Alergie: Penicilin, Tetracyklin
Operační nález: Zajištěn žilní vstup. V celkové anestezii na levém boku débridement defektu bérce, preparace příjmové cévní stopky nad vnitřním kotníkem LDK. Odběr svalového laloku z m. serratus vpravo, sutura odběrového místa, zaveden Redonův drén, suché krytí. Fixace laloku do rány, mikrosutura arterie metodou end to side, mikrosutura jedné vény, všití laloku do defektu. Pod lalok vložen Redonův drén. Odběr dermoepidermálního štěpu z laterální strany pravého stehna, fixace štěpu na lalok, mastný tyl, sterilní krytí, sádrová dlaha. Při krytí operační rány ponechán otvor pro kontroly vitality laloku. Odběrová plocha po odběru štěpů kryta Melolinem, suché krytí. Doba operačního zákroku zhruba 5 hodin.

1. den: Pacientka je po operaci oběhově stabilní, monitorujeme FF (TK, P, D, saturaci, TT) – mírná subfebrilie, pacientku lze probudit, orientovaná prostorem i časem. Podáváme krystaloidy, ATB, analgetika, chronickou medikaci, Fragmin.
Lalok sledujeme po 30 minutách. Prokrvený, vitální, kontrola Dopplerem na určeném místě -pulzuje. Krytí na ráně krvavě-serózní, Redonův drén funkční – krvavá tekutina 100 ml za 24 hod. Odběrová plocha na stehně klidná, obvaz neprosakuje. DKK ve zvýšené poloze, fixace sádrou dostačuje, pacientka je poučena o klidovém režimu a o poloze LDK. Zavádíme permanentní močový katétr (PMK) a sledujeme bilanci tekutin, která je vyrovnaná. Kontrolní laboratorní vyšetření – KO, ionty v séru, koagulační faktory po 12 a 24 hodinách jsou v normě.

2. a 3. den: Medikace beze změn, pokračujeme v podávání analgetik, Fragminu a ATB. Pacientka je oběhově stabilní, bez komplikací. Žilní vstup bez známek zánětu. PMK funkční, močí dostatečně, bilance tekutin je vyrovnaná.
Lalok sledujeme a 1 hodinu vizuálně i Dopplerem. Je vitální, prokrvený, pulzuje, serózně prosakuje. Dáváme obklady s teplým Ringerovým roztokem po 8 hodinách na lalok z důvodu zvlhčení transplantátu. Převaz celé operační rány provádíme po 48 hodinách. Redonův drén odvádí serózní sekret v minimálním množství.
Odběrová plocha na zádech – sutura klidná, bez zarudnutí, Redonův drén je funkční, odvádí krvavě-serózní tekutinu, množství se snížilo na 50 ml za 24 hodin. Odběrová plocha na stehně bez převazu, bez prosaku a známek infektu (do doby odhojení se ponechává speciální krytí Melolin).

4. až 6. den: Medikace je ponechána beze změn. Začínáme s RHB na lůžku, dechovou RHB, aktivizací pacientky. Zajišťujeme nový žilní vstup. PMK je průchodný, bez známek infektu.
Lalok sledujeme po 2 hodinách, vizuálně i Dopplerem. Je vitální, prokrvený, růžový, pulzuje. Aplikujeme obklady s Ringerovým roztokem po 8 hodinách na lalok, do okolí laloku přes mastný tyl dáváme obklad s Octeniseptem a 24 hodin. Serózní prosak je minimální. Dlahu zatím ponecháváme.
Odběrová plocha na zádech – sutura klidná, převaz jednou za 24 hodin, krytí bez prosaku, Redonův drén je funkční, odvádí krvavěserózní sekret cca 50 ml/24 hodin. Odběrová plocha na stehně – ponecháno krytí, bez prosaku i převazu.

7. den: Pacientka užívá chronickou medikaci a laxativa (z důvodu chronické obstipace). Nyní z důvodu imobilizace na lůžku a změny prostředí nebyla na stolici 7 dní, proto aplikujeme 2 glycerinové čípky, po kterých se pacientka dostatečně vyprázdnila. Zároveň je poučena o vhodné skladbě stravy, aby předcházela těmto obtížím. Žilní vstup je bez známek zánětu, PMK průchodný, bilance tekutin vyrovnaná.

Lalok kontrolujeme po 3 hodinách. Je vitální, pulzuje, prokrvený. Provádíme kompletní převaz. Odpad z drénu je již dva dny 0 ml/24 hodin proto můžeme Redonův drén vytáhnout. Přiložená dlaha je funkční. Po 8 hodinách přikládáme na transplantát obklady s Ringerovým roztokem.
Odběrová plocha na zádech je klidná, bez prosaku, Redonův drén funkční, odvádí cca 30 ml/24 hod. Odběrová plocha na stehně je bez prosaku, krytí ponecháno.

8. den: Chronická medikace ponechána, ATB převedeny na perorální užívání, infuzní terapie ukončena. Z toho důvodu rušíme žilní vstup. Taktéž vyndáváme PMK, pacientka močí bez obtíží na podložní mísu. V lůžku je téměř soběstačná, oběhově stabilní, klidná, spolupracuje. Lalok sledujeme po 8 hodinách vizuálně a Dopplerem. Je vitální, prokrvený, aplikujeme obklady s Ringerovým roztokem po 8 hodinách.
Provádíme převaz odběrových ploch na zádech i stehně, jsou klidné, bez prosakování, Redonův drén je funkční, odvádí serózní sekret.
Pacientku překládáme k doléčení na standardní oddělení.


O autorovi: Tereza Bojková, Lucie Pospíšilová, JIP, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Bohunice (tereza_cz@centrum.cz, gimip@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!