Péče o pacienta po totální laryngektomii

V České republice se incidence nádorů hrtanu pohybuje asi 4/100 000 obyvatel s převahou mužů nad ženami v poměru zhruba 5:1. Příčinou vzniku bývá kouření, popíjení tvrdého alkoholu, chronický zánět hrtanu, gastroezofageální reflux, lidský papilomavirus (HPV), vzácněji nitráty, dřevěný prach, azbest.


SOUHRN: Karcinom hrtanu je nejčastějším zhoubným onemocněním v ORL u nás. Jedinou možností definitivní léčby pokročilých karcinomů hrtanu je většinou totální laryngektomie, která pacientovi zcela změní praktický i sociální život.
Klíčová slova: totální laryngektomie, karcinom hrtanu, sociální vyřazení, ošetřovatelská péče

SUMMARY: Cancer of the larynx is the most common malignant disease within ENT in Czech Republic. The only treatment is usually total laryngectomy which completely changes the patient’s life.
Key words: total laryngectomy, cancer of larynx, social exclusion, nursing care


 

Jedná se o suverénně nejčastější malignitu v ORL. Nádory hrtanu rozlišujeme podle lokalizace na glotické, subglotické a supraglotické. Mezi hlavní příznaky řadíme bolesti v krku (chrapot trvající déle než 3 týdny), dechové obtíže, dysfagie (zhoršené polykání), odynofagie (bolestivé polykání), dráždivý kašel. Objevíli se dušnost a hemoptýza, může se jednat o pokročilé stadium onemocnění.

Diagnostika

Základem pro stanovení diagnózy je odběr anamnézy a ORL vyšetření. Pro určení rozsahu onemocnění je prováděno sonografické vyšetření krku a břicha, rtg plic, CT vyšetření, popřípadě i magnetická rezonance hrtanu (MRI).
Významnými nástroji pro diagnostiku karcinomů hrtanu jsou optické systémy:

* Nepřímá laryngoskopie – vyšetření hrtanu pomocí malého kulatého zrcátka, které je po vypláznutí jazyka zavedeno k čípku patra, kde je otočeno kaudálně.
* Optická laryngoskopie podle Stuckrada – díky optice pozorujeme hlasivky ve zvětšení, čímž snáze rozpoznáme i drobné léze a omezení pohyblivosti hlasivek.
* Přímá laryngoskopie – v celkové anestezii se do vchodu hrtanu zavádí speciální rigidní tubus.
* Flexibilní laryngoskopie – flexibilní laryngoskop se zavádí nosem nebo ústy v místním znecitlivění.
* Stroboskopie – specializovanější metoda využívající pro vyšetření hlasivek přerušované světlo o frekvenci asi 25 záblesků za sekundu. Hodnotí se uzávěr glottis (hlasové štěrbiny).
* Videokymografie – jedná se o poměrně novou vyšetřovací metodu, při které se používá vysokofrekvenční kamera (až 8000 snímků za sekundu), pomocí níž sledujeme jednotlivé odchylky v kmitech hlasivky při tvorbě zvuku, tzv. fonaci.

Základní léčebné postupy

Chirurgická léčba využívá různé postupy, které se řídí lokalizací, rozsahem novotvaru a přítomností metastáz, což se určuje na základě tzv. TNM klasifikace:
* tumor – hodnotí se rozsah primárního nádoru,
* nodus – přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v lymfatických uzlinách,
* metastáza – přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Metastázy mohou být dále označeny podle lokalizace, např. HEP (jaterní), PER (peritoneální) apod.

Chordektomie – odstraňuje se postižená hlasivka. Parciální laryngektomie – částečné odstranění hrtanu postiženého nádorem. Totální laryngektomie – úplné odstranění hrtanu. Chemoterapie – podání chemických látek, které brzdí růst nádorových buněk nebo tyto buňky ničí. Aktinoterapie – léčba ozařováním, tím dochází v buňce ke změnám a následuje jejich poškození nebo smrt.

Komplikace:

* časné – krvácení, zánět mediastina, zánět kůže v okolí stomie,
* pozdní – hypofaryngokutánní píštěle, řešení spočívá v plastice lalokem z musculus pectoralis major.

Rehabilitace hlasu:

Jícnový hlas – foniatr naučí pacienta naplnit jícen vzduchem a pak ho postupně uvolňovat říháním za současné tvorby slabik, slov a nakonec celých vět.
Elektrolarynx – je malý přístroj, který si pacient přikládá na krk, artikuluje a přístroj „hovoří“ za něj, tento hlas je nepřirozený, jako by mluvil robot.
Hlasová protéza – tvoří umělé spojení mezi průdušnicí a jícnem.

Kazuistika

Pacient, 64 let, důchodce. Asi měsíc trpěl bolestmi a pocitem cizího předmětu v krku, měl ztížené dýchání a nemohl mluvit. Navštívil obvodního lékaře, který ho odeslal ke specialistovi na ORL. Ten pacientovi, pro podezření na nádorové onemocnění, doporučil hospitalizaci k direktivní laryngoskopii a odebrání vzorku pro histologické vyšetření. Konečná diagnóza bohužel potvrdila karcinom hrtanu vpravo.

Průběh hospitalizace

Po stanovení diagnózy byla pacientovi doporučena totální laryngektomie. Lékař vysvětlil nemocnému nutnost výkonu a postup operace. Bylo provedeno kontrolní biochemické vyšetření séra, moče a močového sedimentu, KO, krevní skupiny a Rh faktoru, interní předoperační vyšetření a proběhlo anesteziologického konzilium.

Předoperační příprava: Nemocnému byl ukázán pooperační pokoj, na který bude převezen po operaci. Sestra pacienta seznámila s pooperačním režimem a postupem ošetřovatelské péče. Sestra s pacientem natrénovali dýchání, odkašlávání, cvičení s dolními končetinami, neverbální komunikaci. Pacientovi bylo provedeno klyzma, byl poučen o tom, že nesmí jíst, pít ani kouřit a jako večerní premedikace mu byla podána 1 tbl. Hypnogenu.

Operační den: Sestra a lékař s pacientem vedli poslední předoperační rozhovor s cílem rozptýlit či zmírnit případné obavy z výkonu. Sestra pacientovi změřila TK, pulz a TT. Po provedení ranní hygieny a přípravě operačního pole byly pacientovi přiloženy elastické punčochy, jako prevence TEN. Pacientovi byla na pokyn anesteziologa podána premedikace a sestra jej společně s dokumentací převezla na sál, kde pacienta předala anesteziologické sestře.

Operační výkon: Po nezdařené intubaci byla v lokální anestezii provedena nejprve tracheotomie a poté byl pacient uveden do celkové anestezie (CA). Výkon spočíval v odebrání celého hrtanu i s hlasivkami, zavedení výživové sondy a dvou Redonových drénů. Dále byla provedena sutura rány v anatomických vrstvách. Po všití stomatu byla do trachey zavedena kovová kanyla a přiložena komprese kolem krku.

Pooperační fáze (2.-20. den hospitalizace):
U lůžka pacienta bylo k dispozici následující příslušenství: signalizační zařízení, cévky k odsávání, odsávačka, sterilní pinzety, nebulizátor (+ mukolytika), emitní miska, buničitá vata, tužka a papír na psaní.

Na pooperačním pokoji byl pacient pod stálým dohledem sestry. Následující den byl jeho stav natolik stabilní, že mohl být přeložen na standardní lůžko. Zde byly denně prováděny převazy tracheostomické kanyly a sledovaly se všechny známky infekce (zarudnutí, otok, patologické příměsi, zápach). Čtverce pod kanylou byly měněny podle potřeby. Třetí den po operaci mohly být odstraněny oba Redonovy drény a za týden i stehy. Vzduch byl zvlhčován nebulizátorem do volného prostoru u lůžka nemocného – o průchodnost dýchacích cest bylo pečováno po celou dobu hospitalizace. Dvanáctý den byla pacientovi podána sklenice vody, kterou bez obtíží vypil, a proto mohlo být přistoupeno k odstranění sondy a přechodu z tekuté na racionální stravu. Pacient byl zařazen do edukačního programu, díky němuž ještě před propuštěním z nemocnice zvládl výměnu kanyly a péči o ni. Po aktinoterapii byl s pacientem zahájen nácvik jícnového hlasu.

Ošetřovatelský proces

Pro případ našeho pacienta byly stanoveny následující ošetřovatelské diagnózy:

* akutní bolest v souvislosti s operačním výkonem,
* omezení průchodnosti dýchacích cest jako následek okluze tracheostomie hlenem a krevními sraženinami,
* riziko pádu a poranění v souvislosti se změnou smyslového vnímání po narkóze,
* porucha polykání v důsledku oslabení polykacího reflexu,
* porucha verbální komunikace v důsledku odstranění hlasivek,
* porucha soběstačnosti v důsledku změny pohybového režimu po operaci (klid na lůžku),
* riziko vzniku pooperačních komplikací -krvácení, TEN, infekce v souvislosti s operačním výkonem, zavedením intravenózní kanyly a Redonových drénů,
* porucha přijetí vzhledu vlastního těla v důsledku mutilujícího (znetvořujícího) operačního výkonu (trvalá tracheostomie),
* strach v souvislosti z ošetřování kanyly v domácím prostředí,
* nedostatek informací v souvislosti s propuštěním a předáním do domácí péče,
* riziko nedodržení léčebného režimu v souvislosti se základním onemocněním.

Psychologie nemocného

Společně s hrtanem se odstraňují hlasivky a nemocný tak přichází o hlas, čímž i o schopnost verbální komunikace. Tato ztráta byla pacientem snášena velmi špatně. Již před operací projevil velké obavy a přemýšlel o tom, jaký bude jeho další život. Dával najevo, že je ze své situace velmi smutný, a celkově působil pesimisticky. Operaci zpočátku odmítal, dělal si starosti s tím, jak rodina přijme takovou změnu jeho vzhledu. Nikdo neměl v úmyslu pacienta k operaci přemlouvat, proto mu byl dán čas na rozmyšlenou, neboť natolik závažné rozhodnutí musel učinit pouze on sám. Během dalšího rozhovoru kladl různé otázky týkající se komunikace po operaci, bolesti a ošetřovatelské péče.

Všechny jeho otázky mu byly zodpovězeny, což přispělo ke zmírnění pocitu strachu a úzkosti. Pacient s operací nakonec souhlasil. Jeho největší obavy se týkaly tracheostomie, a to přestože chápal, že je to jediné řešení jeho nemoci. Těžce se vyrovnával s faktem, že s onou „dírkou v krku“ bude muset žít až do smrti. Navzdory tomuto negativnímu vnímání je přesvědčen, že mu operace prospěla. S příchodem nemoci začal více přemýšlet o smyslu svého života, uvědomil si, že postoj k životu bude muset přehodnotit. Podle svých slov si nyní svého života více váží a nebere jej jako samozřejmost.

Edukační plán nemocného

Edukace nemocného začíná již v předoperačním období a pokračuje během hospitalizace. Nácvik ošetřování tracheostomie, nácvik výměny tracheostomické kanyly, nácvik péče o kanylu v domácím prostředí, poučení o nutnosti zvlhčování vzduchu, poučení o péči o dýchací cesty, o komplikacích a změně životního stylu, seznámení s pomůckami pro laryngektomované. Součástí edukace je i seznámení pacienta s novými riziky, na která by v předchozím životě jistě nepomyslel, ale pro laryngektomované mohou mít existenční význam.

* Nedoporučuje se plavání (velká pravděpodobnost utonutí) – pacient musí vědět, jak se má chránit například při sprchování.
* Při vyřazení horních dýchacích cest (pacient nedýchá nosem a ani ústy) se sníží schopnost čichu. Pacient musí znát riziko plynoucí z omezení funkce tohoto smyslu. Nemusí například cítit nebezpečné výpary a omezena je i chuť (otravy).
* Problémem může být kýchání, rýma, pacient nemůže smrkat.

Sestra nebo lékař by měli nemocného informovat o existenci pacientských organizací – klubu laryngektomovaných, kde se schází stejně postižení lidé a který může kdykoli kontaktovat. Informován je i o možnosti domácí péče.

Prognóza

Pacienti po laryngektomii mají obvykle narušený sociální kontakt, neboť schopnost srozumitelné řeči je velmi omezena. Pokud se nemocný naučí mluvit jícnovým hlasem, pomůže mu to v návratu do života. Prognóza nemocného je celkem dobrá, byl odstraněn celý nádor a metastázy nebyly prokázány. Nyní záleží na pacientovi, zda se bude řídit doporučeními (zejména nekouřit a docházet na následná kontrolní vyšetření). Riziko recidivy trvá.


O autorovi: Bc. Monika Bostlová, Bc. Jana Jarošová, Marta Lencová, Oddělení ORL, Nemocnice České Budějovice, a. s. (bostlova@seznam.cz)

Péče o pacienta po totální laryngektomii
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů