Péče o pacienta při chronickém srdečním selhání

Ilustrační foto; sestra, lékařka, kardiologie

Celosvětově se výskyt srdečního selhání neustále zvyšuje. Jeho prevalence v populaci se pohybuje kolem 0,4–2 %, přičemž narůstá s věkem. Srdeční selhání negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta i jeho životní prognózu.


SOUHRN: Článek pojednává o srdečním selhání, jeho rozdělení a příčinách, které jej způsobují. Dále se zabývá diagnostikou, léčbou, ošetřovatelskou péčí a edukací pacienta s chronickým srdečním selháním. Obsahuje kazuistiku hospitalizovaného pacienta se srdečním selháním a vývoj jeho léčby.
Klíčová slova: srdeční selhání, ošetřovatelská péče, sestra, pacient


Srdeční selhání je stav, kdy srdce i přes dostatečný žilní návrat není schopno přečerpávat krev v takovém objemu, aby pokryl aktuální metabolickou aktivitu tkání. Srdeční selhání je možno rozdělit podle několika hledisek. Podle časového hlediska na akutní a chronické. Srdeční selhání, které se projevuje pouze při zátěži, se označuje jako latentní. Podle příčiny může selhávat pravá komora, levá komora nebo se může jednat o oboustranné srdeční selhání. Kompenzované srdeční selhání označuje stav, kdy díky léčbě došlo u pacienta s tímto onemocněním k obnově normální srdeční výkonnosti. Dále je možné rozdělení na systolické a diastolické selhání. Při systolickém selhání (IM, myokarditida, srdeční vady, hypertenzní krize) je EF levé komory snížena pod 40 % a nachází se zde vysoké tlaky v síni i komoře. U diastolického selhání (hypertenze, hypertrofická KMP, restrikční KMP, některé srdeční vady) se nachází vysoké tlaky na konci diastoly a je zachována normální EF levé komory.
Stupeň srdečního selhání klasifikujeme podle NYHA, kdy stupeň NYHA I je stav bez dušnosti při běžné zátěži a NYHA IV je trvalá klidová dušnost.

Patofyziologie

Charakteristickým znakem srdečního selhání je vzestup plnícího tlaku levé a/nebo pravé srdeční komory a známky městnání v plicním a/nebo v systémovém oběhu. Dále je většinou snížen srdeční objem a srdeční index nebo chybí jejich zvýšení při zátěži. Dochází také ke zvýšení transsudace tekutin z kapilár do intersticia dalších orgánů, jejich nedokrevnosti a zapojení kompenzačních mechanismů.
Kompenzační mechanismy:
1. aktivace sympatoadrenergního systému (zvýšení srdeční frekvence, arteriální a žilní vazokonstrikce a zvýšení srdeční kontraktility),
2. aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron (arteriální vazokonstrikce, retence sodíku, vody),
3. retence tekutin (zvýšení plicních tlaků a objemů).

Přehled příčin vedoucích k srdečnímu selhání

1. Hemodynamické příčiny:
a) tlakové přetížení – systémová hypertenze, koarktace aorty, aortální stenóza, plicní hypertenze, stenóza plicnice,
b) objemové přetížení – vzestup intravaskulárního objemu, zkratové vady, nedomykavost aortální, mitrální, trikuspidální, pulmonální chlopně,
c) překážka plnění komor – mitrální stenóza, trikuspidální stenóza, perikardiální konstrikce, tamponáda, restriktivní KMP,
d) hyperkinetická cirkulace – těžká anemie, jaterní cirhóza, periferní AV píštěle.

2. Myokardiální příčiny:
a) primární – kardiomyopatie, myokarditidy,
b) sekundární – ICHS, toxické postižení (alkohol, cytostatika, kobalt aj.), metabolické postižení (diabetes mellitus, hypertyreóza aj.), neuromuskulární onemocnění aj.

3. Arytmie:
a) bradyarytmie
b) tachyarytmie

Diagnostika chronického srdečního selhání

Subjektivní příznaky: dušnost, únava, nevýkonnost, nechutenství, nauzea, zvracení, zácpa, retence tekutin, pocit tlaku na hrudi, úzkost, nutnost se posadit, kašel, pokles diurézy během dne, zvýšení během noci, bolest v podžebří, ascites, neklid, zmatenost.
Objektivní příznaky: tachypnoe, tachykardie (bradykardie), akrální i centrální cyanóza, arytmie, zvýšená náplň krčních žil, městnání v plicním oběhu (chrůpky), anasarka, otoky aj.
Základní vyšetření: základní fyzikální vyšetření, EKG, rtg srdce a plic, echokardiografické vyšetření, SKG.
Laboratorní vyšetření krve a moče: krevní obraz, elektrolyty, kreatinin, jaterní enzymy, kyselina močová, vyšetření moči a sedimentu, D-dim, INR, APTT, hormony štítné žlázy, acidobazická rovnováha, plazmatická koncentrace natriuretických peptidů (BNP nebo NT-proBNP).

Léčba chronického srdečního selhání

* oxygenoterapie
* omezený příjem tekutin (sledování hmotnosti a bilance tekutin)
* dietní opatření
* klidový režim
* farmakoterapie:
• diuretika – diuretika kličková (např. Furosemid), thiazidová (např. Hydrochlorothiazid), kalium šetřící (např. Verospiron)
• betablokátory – např. Betaloc
• ACE inhibitory – např. Ramipril
• vazodilatancia – např. Molsihexal, Nitroglycerin
• inhibitory receptorů AT1+ – např. Lozap, Valzap

Edukace pacienta s chronickým srdečním selháním při propuštění do domácího ošetřování

* doporučený příjem tekutin 1500–2000 ml/ den (do tekutin se počítají i polévky a hlavní jídla),
* denní kontrola hmotnosti v pravidelném čase, nejlépe ráno po vyprázdnění,
* dietní opatření (racionální strava s dostatkem všech živin), spotřeba kuchyňské soli závisí na závažnosti onemocnění (vyloučení potravin, které obsahují velké množství soli, např. uzeniny, bílé pečivo, konzervované potraviny, minerálky), u závažných onemocnění nutno příjem soli přechodně snížit pod 1 g (špička nože), a to především odstraněním soli i z přípravy pokrmů,
* striktní zákaz kouření, umírněná konzumace alkoholu (pokud není kontraindikován),
* úroveň fyzické aktivity záleží na doporučení lékaře a na aktuálním zdravotním stavu,
* v období kompenzace je možné fyzicky nenáročné pracovní zařazení, u pokročilých stadií srdečního selhání se doporučuje přiznání plného invalidního důchodu,
* pravidelné užívání předepsaných léčiv (zdůraznit nutnost nevysazování léčiv bez doporučení lékaře!),
* pravidelné kontroly u lékaře, při zhoršení zdravotního stavu jeho okamžitá návštěva.

Kazuistika

80letá pacientka přijata pro dekompenzaci srdečního selhání, dušnost kombinované etiologie s akutní laryngotracheitidou.
5/2011: první hospitalizace na kardiologickém oddělení. Pacientka při přijetí udává postupně se zhoršující dušnost trvající asi měsíc, zejména v noci. Narůstající otoky DKK, přibírání na hmotnosti.
Stanovené lékařské diagnózy: chronické srdeční selhání, NYHA III–IV, arteriální hypertenze kolísavá II. stupně, t. č. regulovaná, ICHS, perzistující FiSi – chronická antikoagulační terapie, nevýznamná mitrální regurgitace, EF LK 40 %, erysipel LDK se sekundárním lymfedémem, stp. borelióze s možnou meningitidou (2008), stp. ruptuře aneurysmatu mozku (1994), cholecystolithiasis, t. č. klinicky němá, alergie na tetracyklin.

Pacientka při přijetí: výška 155 cm, hmotnost 77 kg, TK 120/72 mmHg, FiSi – pulz 75/min, TT 36,6 °C, dušnější při mluvě, bez nauzey, bez vertiga, bez palpitací. Subjektivně dominuje dušnost zejména při chůzi, ujde asi 10 m, je i klidová dušnost, otoky do 2/3 bérců.

Medikace: dieta BVK, F 1/1 20 ml + Furosemid 125 mg. i. v. (na 12 hod. lineárním dávkovačem), Syntophyllin 240 mg + 100 ml F 1/1 i. v., Verospiron 25 mg 1 tbl., Warfarin 1,5 mg tbl., Klacid 250 mg, Betaloc 100 mg tbl., Tenaxum 1 tbl., Nolpaza 40 mg tbl., oxygenoterapie 1–2 l O2/min.

Ošetřovatelské diagnózy:
1. Nedostatečné dýchání z důvodů základního onemocnění
2. Potenciální riziko vzniku krvácivých projevů vzhledem k warfarinizaci
3. Bolest v důsledku akutní choroby DKK vzhledem ke stp. erysipel
4. Srdeční výdej snížený, poruchy srdečního rytmu vzhledem k základnímu onemocnění
5. Potenciální riziko porušení kožní integrity vzhledem ke stp. erysipel
6. Potenciální riziko infekčních komplikací vzhledem k zavedeným PŽK, PMK
7. Nedostatek informací v souvislosti se základním onemocněním

1. den hospitalizace: Pacientce byl zaveden PŽK do LHK, PMK z důvodu zahájení parenterální diuretické terapie (Furosemid 125 mg + F 1/1 20 ml i. v. na 12 hod. lineárním dávkovačem), měření BT/24 hod., příjem tekutin omezen do 1500 ml/24 hod., bronchodilatační infuze (Syntophyllin 240 mg + F 1/1 100 ml). Sestra odebrala krev na statimová vyšetření (Na, K, Cl, urea, kreatinin, glykemii, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, KO, INR, aPTT, CRP). Dále byl proveden rtg snímek srdce a plic. Hmotnost při přijetí byla 77 kg. Byla založena monitorace akutní bolesti LDK, oxygenoterapie. Pacientka udávala dušnost, otoky DK a trápil ji kašel, preferovala polohu vsedě, orientovaná, bez větších problémů soběstačná. Prováděli jsme celkovou ošetřovatelskou péči, lékařem doporučen klid na lůžku.

2.–3. den: Lékař ordinoval diuretika bolusově (Furosemid 20 mg 2 amp. i. v.), bronchodilatační léčba pokračuje, na noc podán Codein 15 mg 1 tbl. proti kašli, měření BT, hmotnost 73 kg, pacientka udávala zlepšení dýchání, kyslík užívala podle potřeby, cítila se lépe, otoky DK ustupovaly. Provedeny byly kontrolní odběry krve (urea, kreatinin, Na, Cl, K, INR), FF v normě, výměna PŽK. Pacientka spolupracovala.

4.–7. den: Léčba pokračovala v bolusovém podání diuretik (i. v.), Syntophyllin (p. o.), celkový stav pacientky se výrazně zlepšil, otoky a dušnost ustupovaly. Lékařem byla doporučena rehabilitace za asistence fyzioterapeuta. Měření BT trvá, hmotnost 71 kg, FF v normě. PŽK a PMK ex. Osobní hygiena s dopomocí sestry ve sprše.

8.–9. den: Lékař ordinoval diuretika p. o. Pokračovali jsme ve sledování BT, hmotnost 70 kg, pacientka si na nic nestěžovala, dušnost i otoky ustoupily. Pacientka rehabilitovala, cítila se dobře, FF v normě. Osobní hygienu provedla sama.

10. den: Dimise. Pacientka byla ve velmi dobrém fyzickém i psychickém stavu, bez otoků a dušnosti propuštěna do domácí péče. Hmotnost v den propuštění byla 69 kg. Pacientka byla edukována o nutnosti dodržování doporučeného přijmu tekutin do 2000 ml/24 hod., a to včetně polévek a pokrmů, edukace o dietě. Doporučeno denně sledovat hmotnost, nejlépe v pravidelném čase. Zdůrazněno pravidelné užívání předepsaných léčiv, při zhoršení zdravotního stavu navštívit lékaře. Fyzická aktivita doporučena formou procházek.

Závěr

Kazuistika popisuje hospitalizaci pacientky na kardiologickém oddělení, která byla přijata pro dekompenzaci srdečního selhání a dušnosti kombinované etiologie. Po diuretické a bronchodilatační terapii se stav nemocné velmi rychle zlepšoval. V průběhu hospitalizace bylo nutné zajistit komplexní ošetřovatelskou péči, sledovat BT, hmotnost, zajistit péči o invazivní vstupy. I přes velké pokroky v terapii je vznik chronického srdečního selhání spojován s vysokou mortalitou. Proto důležitou roli v prevenci chronického srdečního selhání hraje edukace pacienta. Moderní terapie chronického srdečního selhání zlepšuje dlouhodobou prognózu nemocných.


Přehled nejdůležitějších zkratek v textu

AV – arteriovenózní
BT – bilance tekutin
BVK – dieta bez vitaminu K
EF – ejekční frakce
FF – fyziologické funkce
FiSi – fibrilace síní
KMP – kardiomyopatie
NYHA – New York Heart Association
PMK – permanentní močový katétr
PŽK – periferní žilní kanyla
SKG – selektivní koronarografie


O autorovi: Iva Plhoňová, Mgr. Jana Klimešová Kardiologické oddělení, Nemocnice Jihlava p. o. (plhonovai@nemji.cz, klijan08@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Péče o pacienta při chronickém srdečním selhání
Ohodnoťte tento článek!