Péče o pacienta s akutní pankreatitidou na JIP

Akutní zánět slinivky je velmi vážný stav, který může vést i k úmrtí pacienta. Příčiny vzniku akutní pankreatitidy jsou rozmanité a ne vždy je možné je s jistotou určit. Řešení tohoto stavu nezřídka vyžaduje intenzivní léčbu a ošetřovatelskou péči.


SOUHRN: Akutní forma zánětu slinivky břišní představuje závažný zdravotní problém vyžadující maximální nasazení celého zdravotnického týmu a intenzivní ošetřovatelskou péči. Ukrutné bolesti provázející toto onemocnění spolu s nemožností běžného stravování vedou k psychické dekompenzaci pacienta, která znesnadňuje spolupráci pacienta se zdravotnickýcm personálem.
Klíčová slova: akutní pankreatitida, intenzivní péče, ERCP, ošetřovatelská péče

SUMMARY: Acute inflammation of the pancreas is a serious health problem that requires aggressive treatment by the whole healthcare team and intensive nursing care. Excrutiating pain and inability to eat lead to psychological breakdown of the patient which will impair the ability of the patient to cooperate with the healthcare staff.
Key words: acute pancreatitis, intensive care, ERCP, nursing care


Na zdravotnických školách a lékařských fakultách je této, poměrně často se vyskytující chorobě věnována patřičná pozornost. Jistě však nic nezkazíme, pokud na úvod připomeneme základní anatomická a fyziologická fakta.

Pankreas neboli slinivka břišní je měkká žláza kapkovitého tvaru s vnitřní i zevní sekrecí. Uložena je retroperitoneálně za žaludkem. Dělí se na tři části: na hlavu, tělo a ocas. U dospělého člověka dosahuje délky 10-25 cm. V pankreatických žlázkách denně vznikne 1 až 2,5 litru trávicích enzymů, které odtékají tzv. Wirsungovým vývodem do duodena na Vaterově papile a neutralizují tam kyselé žaludeční šťávy, rozkládají tuky, cukry a bílkoviny. Asi setinu objemu pankreatu zaujímají tzv. Langerhansovy ostrůvky, v nichž se tvoří hormony, především pak inzulin – hormon nezbytný k udržení správné hladiny glukózy v krvi.

Dělení pankreatitid

Akutní pankreatitida je prudce probíhající zánětlivé onemocnění s variabilním postižením okolních i vzdálených orgánů. Projevuje se někdy až nesnesitelnými bolestmi nad pupkem a v levém podžebří, které vystřelují do zad. Nutí nemocného k předklonu, případně k úlevové poloze na všech čtyřech. Tento stav trvá většinou řadu hodin, často i několik dnů a poměrně špatně reaguje na spasmolytika a analgetika. Paradoxně právě nejtěžší průběh pankreatitidy může být bezbolestný. Dalšími typickými obtížemi jsou nauzea, zvracení a paralytický ileus, na jehož vzniku se podílí nekróza tuku v mezenteriu s následným městnáním krve ve střevě (kongesce). V nejtěžších případech se rozvíjí šok s hypotenzí, tachykardií, pocením a dušností. Další formou je pankreatitida chronická. Jedná se o zánět slinivky s postupnou náhradou sekrečního parenchymu fibrózní tkání. I v tomto případě pacienta k lékaři přivádějí bolesti – průběh choroby je však dlouhodobý. Dochází k poruše tvorbě inzulinu a rozvíjí se diabetes mellitus. Nedostatek trávicích enzymů se projevuje poruchami trávení, průjmy, hubnutím, celkovou sešlostí a objevuje se také ikterus. Do odumřelých částí pankreatu se ukládá vápník.

Příčiny

Ne vždy je možné zjistit přesnou příčinu zánětu slinivky. Idiopatické příčiny a nespecifické vlivy stojí za 10-30 % všech pankreatitid.
Mezi nejčastější příčiny pankreatitidy patří:

* onemocnění biliárního traktu: u 50-60 % např. cholelitiáza, reflux v pankreatobiliární oblasti, anomálie žlučových a pankreatických cest,
* alkoholový exces: 20-40 %,
* metabolické příčiny: např. hyperlipidemie, hyperparatyreóza, uremie nebo komplikace u transplantované ledviny,
* mechanické příčiny: např. tupé trauma břicha, pooperační stavy, komplikace ERCP, penetrující duodenální vřed,
* infekce: mykoplazmové infekce, spalničky, salmonelóza, závažná hepatitida atd.,
* cévní příčiny: nekrotizující vaskulitidy, kolagenózy a systémový lupus erythematodes,
* léky: například diuretika, sulfonamidy či tetracyklin.

Dělení pankreatitid

Podle závažnosti průběhu a následků dělíme pankreatitidu do třech následujících stupňů:

* 1 stupeň – lehká edematózní pankreatitida: Mírná forma provázená zánětem žlázy s edémem.
* 2. stupeň – omezená nekróza pankreatu: Jedná se o mikroskopické okrsky nekrózy a nekrózu okolního tuku.
* 3. stupeň – rozsáhlá nekróza pankreatu: Těžká forma doprovázená selháním orgánů a lokálními i systémovými komplikacemi.
– lokální komplikace: nekróza, absces, pseudocysta,
– systémové komplikace: porucha metabolismu, DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) – život ohrožující stav, pro který je charakteristický vznik mnohočetných krevních sraženin v cévách, může vést k těžkému poškození orgánů a následně jejich selhání, dochází k ischemii tkání a poté k těžkému a obtížně stavitelnému krvácení.

Diagnostika

Jako vždy při pátrání po diagnóze je na prvním místě odběr anamnézy a zjišťování klinických příznaků (viz dělení pankreatitid).
Pro stanovení přesné diagnózy a stupně postižení nám slouží následující metody:

* laboratorní vyšetření: provádí se odběr krevního obrazu, biochemické vyšetření (amylázy, lipázy, jaterní enzymy, glykemie, ionty včetně kalia) CRP (C-reaktivní protein), hladina triacylglycerolů a prokalcitoninu,
* sonografie břicha: odhalí dilataci žlučových cest, cholelitiázu, event. otok pankreatu nebo volnou tekutinu v dutině břišní,
* rtg břicha: má význam pro diagnózu pneumoperitonea nebo ileu,
* CT s kontrastem: umožní správně diagnostikovat pankreatitidu a detekovat lokální komplikace, zjistit přítomnost nekrózy a odhadnout závažnost dalšího průběhu,
* ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie): provádí se u akutní biliární pankreatitidy, ERCP je vyšetřovací i léčebná metoda umožňující zobrazení vývodných cest slinivky břišní a zobrazení extrahepatálních žlučových cest, žlučníku a vývodných cest intrahepatálních; současně umožňuje přímé vyšetření oblasti ústí žlučových cest a slinivky břišní do duodena, je to kombinace endoskopického a rtg vyšetření, ERCP je indikována všude tam, kde méně náročné a méně zatěžující metody nepřinesly dostatečné informace.

Léčba pankreatitidy

Léčebné postupy u zánětu slinivky břišní se liší podle toho, zda se jedná o formu akutní či chronickou. Léčba chronické pankreatitidy spočívá v dodržování dietních opatření, mezi které patří především absolutní zákaz alkoholu. Dieta, označovaná jako pankreatická, je postavena na dostatečném přívodu bílkovin a omezení zejména živočišných tuků. Podávají se léky obsahující pankreatin (substituční směs pankreatických enzymů), analgetika, spasmolytika a prokinetika. V případě výskytu diabetu si pacienti aplikují inzulin a dodržují diabetickou dietu. Chronická pankreatitida je prekanceróza rakoviny slinivky břišní.
Akutní pankreatitidu lze léčit konzervativně, chirurgicky i endoskopicky. Záleží na stavu a příčinách jejího vzniku.

1. Konzervativní léčba: Taktika léčby vychází z klinického stavu, určení příčiny a odhadu jejího průběhu podle prognostických markerů. Léčba spočívá v tišení bolesti, léčbě akutních komplikací (léčba šoku, korekce minerálové a acidobazické dysbalance, léčba kardiopulmonálních komplikací, renální insuficience atd.) a v předcházení a léčbě komplikací pozdních. K hypovolemickému šoku se přistupuje obvyklým způsobem, tj. podáváním krystaloidů, albuminu, krevních derivátů s korekcí laboratorních odchylek a léčbou selhání jednotlivých orgánů. Jedním z prvních cílů léčby je tlumení bolesti, vyloučení příjmu potravy ústy a zavedení parenterální výživy. U těžkého průběhu s prokázanou nekrózou a u infekčních komplikací se podávají antibiotika.

2. Chirurgická léčba: Spočívá v odstranění příčiny onemocnění, např. obnově průchodnosti žlučových cest, profylaxe infekce, léčbě komplikací (především pankreatické pseudocysty a abscesu).

3. Endoskopická léčba: Provádí se papilosfinkterotomie (protětí Vaterovy papily a sfinkteru) v případné kombinaci s odstraněním konkrementů.

Ošetřovatelská péče po vyšetření pacienta

Projevům pacienta s akutním onemocněním musí sestra věnovat trvalou pozornost a neustále monitorovat jeho stav. Pacienta uložíme na lůžko a snažíme se mu zajistit maximální pohodlí.
Poučíme ho o možnosti a způsobu přivolání sestry a zajistíme veškeré ordinace lékaře. V rámci prevence aspirace by pacient neměl 2-4 hodiny po výkonu pít, později pouze čaj, po celý den výkonu nesmí jíst.
* Monitoring FF – TK, P, D, TT a EKG.
* Sledování bolesti (na hrudníku – riziko perforace jícnu).
* Sledování subjektivních a objektivních příznaků nemoci, jako např. nauzea, zvracení, příměs krve, polykací obtíže, subfebrilie či febrilie.
* Sledování výsledků laboratorních vyšetření: krevní obraz, amylázy v krvi i moči. Prakticky každé vyšetření je následováno vzestupem amyláz, jehož normalizace může někdy trvat až 3 dny.
* Sledování vyprazdňování (vzhled stolice).

Ošetřovatelské diagnózy:

* akutní bolest,
* riziko infekce,
* snížený objem tělesných tekutin,
* poruchy výživy,
* strach, úzkost,
* porucha soběstačnosti,
* porucha spánku.

Cíle ošetřovatelské péče:

* pravidelným sledováním FF minimalizovat vznik komplikací,
* ulevit pacientovi od bolesti,
* minimalizovat dyspeptické potíže,
* nemocného podpořit vhodným psychologickým přístupem,
* podat nemocnému dostatek informací,
* v době omezené soběstačnosti uspokojit pacientovy potřeby.

Pankreatitida a alkohol

Kromě tělesného utrpení pacienta s akutní pankreatitidou, která je provázena někdy až nesnesitelnou bolestí, nelze opomíjet ani psychické problémy, jež tyto pacienty v průběhu hospitalizace provázejí. Pacienta je třeba zabezpečit tak, aby neublížil sobě ani ostatním. Je třeba si uvědomit, že k rozvoji akutní formy pankreatitidy dochází až ve 40 % případů v důsledku nadměrného požití alkoholu, často u jedinců na alkoholu závislých. U těchto pacientů hrozí stav, který nazýváme delirium tremens. Tento stav je provázen zmateností, výrazným neklidem, někdy až děsivými halucinacemi (bílé myšky, častěji však odporný hmyz), agresivitou, místní i časovou dezorientací.

Je velmi důležité, aby bylo delirium včas rozpoznáno. Zpravidla nás upozorní soubor příznaků, který nazýváme predelirantní stav. Projevuje se neklidem, nepřítomným „divokým“ pohledem a nemožností se s pacientem domluvit na klidu na lůžku. Na sestrách je, aby na tyto varovné příznaky upozornily včas lékaře, v jehož kompetenci je i medikamentózní intervence. Nejúčinnější léčbou je Heminevrin (hypnotikum, sedativum, antikonvulzivum), bohužel u nás dostupný pouze v tabletové formě a u pankreatitidy není perorální podání vhodné. Další možností je podání benzodiazepinů a Thiapridalu, jako atypického antipsychotika. Mnohdy je nutná také imobilizace neklidného a agresivního pacienta pomocí kurtů, proto je třeba mít na paměti i veškerá rizika spojená s tímto způsobem omezení pohybu (např. dekubity na zápěstích a kotnících, zlomeniny, luxace apod.). Delirium se může rozvinout i bez souvislosti s alkoholem, jedná se o delirium organické etiologie, které vzniká v závislosti na růstu hladiny lipázy v séru a iontové dysbalanci. Projevy jsou v podstatě shodné a stejně tak i léčebný postup.

Závěr

A jak se vlastně náš pacient cítí, nad čím přemýšlí, a čím si prochází? Máme vůbec čas zastavit se a zauvažovat nad tím? Současný trend velí vše zaznamenat, a to nejlépe dvojmo či trojmo. Kromě tradičních chorobopisů se v současnosti zvyšuje i význam ošetřovatelské dokumentace, která je neustále inovována a zdokonalována, což v tomto případě nejsou synonyma pro zjednodušení. Sestra je pak často postavena do situace, kdy je nucena buď věnovat čas vedení dokumentace, nebo intenzivnější péči o pacienta. Zatímco pro management je jediným objektivním měřítkem naší práce dobře vedená dokumentace, pacient nás posuzuje podle péče, kterou mu poskytujeme. Ačkoli bychom rádi věnovali veškerý čas péči o nemocného, je třeba vidět realitu současné ošetřovatelské praxe -pacient se nám začíná „smrskávat“ na jeden šokový záznam na pracovním stole.

V drtivé většině případů pacienti nevyhledají lékařskou pomoc při prvních příznacích onemocnění. Když je jim špatně, zkusí nejprve dietu, poté hladovku a hořký čaj. Pro pomoc si pacient k lékaři přijde až ve chvíli, kdy se dostaví kruté bolesti a zvracení. V tomto stavu se s pacientem setkáváme my na našem oddělení. Již z příjmu nebo od záchranné služby má zavedený periferní žilní katétr, ponižující permanentní močový katétr, nesmí jíst ani pít a v důsledku infuzní terapie je nucen setrvat na lůžku – ocitá se tak jakoby v kleci. Zprvu pacient vše přijímá jako nutné zlo, které vidina uzdravení činí snesitelným. Pacientovi pomůžeme od bolesti, což vnímá pozitivně, ale současně začíná být netrpělivý.

Subjektivně lepší zdravotní stav je degradován negativní frustrací, ke které dochází díky přetrvávajícím omezením (infuze, hladovka). Vše jako by se zastavilo. V této chvíli začíná být pacient naštvaný na celý svět, který se z jeho pohledu skládá pouze z nemocnice a zdravotnického personálu. Ten vnější svět se nachází daleko za okny nemocničního pokoje. Pocity bezmoci se manifestují nevrlostí a neochotou spolupracovat, práce zdravotníků jej obtěžuje a má pocit, že po něm jen neustále něco vyžadujeme a nic nenabízíme. Nepříznivý stav psychiky pacienta může být důsledkem nedostatečné komunikace s pacientem. A právě v těchto chvílích je potřeba udělat si čas, zastavit se a promluvit s pacientem, byť by to mělo být o naprosto všedních věcech. Práce s tímto typem pacientů je velkou zkouškou našeho profesionálního chování. Co asi sestra prožívá, když již pátý den po sobě podává metr osmdesát vysokému chlapovi k večeři piškoty a přesnídávku a ještě musí najít odvahu popřát mu dobrou chuť?

Léčba pankreatitidy je zdlouhavá i po ukončení hospitalizace a návratu do běžného života. Pacient musí dodržovat dietu a nechce-li se ocitnout zpět na nemocničním lůžku, musí některé potraviny trvale vyloučit ze svého jídelníčku. Každý nemocný člověk vyžaduje individuální přístup. Věříme, že se péče o pacienta jako individualitu nevytratí ani s nárůstem požadavků na množství mnohdy formálních a nic neříkajících křížků a čárek v ošetřovatelské dokumentaci. Pacient by i nadále měl být tou jedinou a nejvyšší prioritou zdravotnického personálu.


O autorovi: Alena Hvozdovičová, Kateřina Stolinská Metabolická JIP, Interní klinika, Fakultní nemocnice Ostrava (kastol@email.cz)

Péče o pacienta s akutní pankreatitidou na JIP
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 3 hlas/ů