Péče o pacienta s akutním krvácením z jícnových varixů

Ke krvácení z jícnových varixů dochází až u 60 % nemocných s jaterní cirhózou. Jednou z příčin jaterní cirhózy je HCV infekce. Chronická HCV infekce mnohonásobně zvyšuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu a v kombinaci s cirhózou je riziko ještě vyšší.

SUMMARY

Up to 60 % of patients with liver cirrhosis develop esophagial varices. One of the causes of liver cirrhosis is an HCV infection. Chronic HCV infection multiplies the risk of hepatocellular cancer, and the risk is even higher in combination with cirrhosis.

Nemocný po krvácení z jícnových varixů musí být léčen s cílem zabránit recidivě krvácení. Kombinace endoskopického postupu a podávání betablokátorů je podle České hepatologické společnosti pravděpodobně nejvhodnější metodou prevence opakovaného krvácení.

Kazuistika: Muž, 58 let, nemocný, cizí státní příslušník, přijat k hospitalizaci na JIP IK 1. LF UK a ÚVN Praha pro akutní krvácení z jícnových varixů (1. ataka). Po opakované hemateméze dopraven rodinou na emergency ÚVN Praha. Zde hemateméza zopakována. Následně provedena urgentní sklerotizace krvácejících velkých jícnových varixů.

Lékařské diagnózy: Jaterní cirhóza, chronická HCV infekce, CHOPN.

Chronická medikace: Hepatoprotektiva, antiulcerózum.

Ošetřovatelská anamnéza: Informace byly odebrány zprostředkovaně od tlumočníka, pacient hovořil pouze arabsky. Byl při vědomí, orientovaný, rozrušený. Ztížena byla komunikace z důvodu jazykové bariéry. Nauzea, námahová dušnost, dlouholetý kuřák, otoky do výše kolen, subikterus, na kůži petechie, obezita, soběstačnost – závislost středního stupně (Bathelův test – 60 b). TK 100/80, P 130`, TT 36,2 °C, dech 22. Plánovaný kontakt nutričního terapeuta (vzhledem k obezitě a odlišným kulturním zvyklostem).

Průběh hospitalizace

Pobyt na JIP 1. den: TK, P, SaO2 v normě. Zaveden CŽK, permanentní močový katétr, nazogastrická sonda (NGS). Sledován odpad ze sondy (900 ml krvavé tekutiny v prvních 12 hodinách), bilance tekutin, centrální žilní tlak. Podána 3krát plazma, 2krát krevní převod, infuzní terapie a farmakoterapie (hemostatika, antiemetika, ATB, vitamin K, antiulceróza), oxygenoterapie. Nic per os. Pacient se necítí dobře, střídavě pospává, je značně rozrušený. Nauzea přetrvává, stolice 3krát, bez příměsi krve.

2. den: Pacient je dušný (pro levostranný výpotek a městnání v MO). Terapie pokračuje. Podána diuretika, kape AIO vak. NGS po výplachu bez odpadu, odstraněna. Per os možno již chladné tekutiny. Pacient je stále unavený, cítí se lépe. Stále nauzea, stolice 6krát (bez příměsi krve). Dušnost po podání O2 ustupuje, dechová rehabilitace.

3.-4. den: Nemocný se cítí lépe. Stále parenterální výživa, per os pouze tekutiny, přesnídávka, bujon. Nauzea ustoupila. Čtvrtý den provedena sklerotizace zbytkových varixů (bez komplikací), odstraněn močový katétr. Přetrvává průjem, námahová dušnost, otoky od příjmu ustoupily (pouze mírné prosáknutí bérců). Pacient je plně soběstačný, chodí.

5.-6. den: Odstraněn CŽK, bez známek infekce, infuze ex. Pacient je na plné p. o. medikaci, oběhově stabilní, výpotek v regresi, dieta (po konzultaci nutričního terapeuta) neslaná s omezením tuků. Nemocný je ve stabilizovaném stavu přeložen na standardní oddělení.

Pobyt na standardním lůžkovém oddělení 7.-13. den: Pacient bez obtíží. Občas si stěžuje na říhání a pálení žáhy, stolice maximálně 2krát denně (bez známek krvácení). Provedena sonografie břicha (obraz jaterní cirhózy s velkouzlovou přestavbou jater), ECHO srdce (normální nález) a spirometrie (kombinovaná ventilační porucha lehčího stupně). Problémem je jazyková bariéra.

13. den – propuštění: Při propuštění pacienta byla důležitá především řádná edukace prostřednictvím tlumočníka. Pacient byl poučen o režimu bez větší fyzické zátěže, dietě s omezením soli a tuků, o úplné absenci alkoholu a užívání medikace (Dilatrend, Verospiron, Helicid, Furon, Kanavit, Aktiferrin, Lactobacilus). Oddělení opustil v dobrém fyzickém a psychickém stavu. Zároveň byl objednán k další endoskopické ligaci jícnových varixů.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Stanovené ošetřovatelské diagnózy

* Hypovolemie z důvodu krvácení do GIT, * nevolnost z důvodu onemocnění GIT, * ztížená komunikace z důvodu jazykové bariéry, * úzkost z důvodu jazykové bariéry a akutního stavu, * dušnost z důvodu městnání v MO, * porucha soběstačnosti z důvodu akutního stavu, * průjem z důvodu gastrointestinální poruchy, * potenciální riziko dalších krvácivých projevů z důvodu jícnových varixů, * potenciální riziko vzniku infekce z důvodu CŽK, PMK.

Závěr

Krvácení z jícnových varixů se u pacienta podařilo zvládnout endoskopicky a farmakoterapií. Rozhodující pro další osud nemocných s jaterní cirhózou je stav jaterního parenchymu. Vzhledem k velkouzlové cirhotické přestavbě jater byl pacient indikován k transplantaci. Transplantace jater je kauzální metodou léčby jaterního selhání. Bývá indikována pro pozdní stadia onemocnění.


Pavla Kubíková, Václava Otcová, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha (pavla.kubikova@uvn.cz, vaclava.otcova@uvn.cz)

Ohodnoťte tento článek!