Péče o pacienta s alergií

Diagnóza alergického onemocnění se skládá z podrobné anamnézy, kožních testů ke zjištění a pomocných vyšetření, mezi něž patří i vyšetření plic spirometrem. Je nutné znát KO pacienta a jeho diferenciální rozpočet.

U alergika očekáváme zvýšené procento eozinofilů. Dále je třeba vyloučit fokusy a provést ORL a zubní vyšetření. Je vhodné došetřit sedimentaci nebo CRP. Základním vyšetřením jsou kožní testy, tzv. prick testy. Předem je nutné vysadit na týden antihistaminika, protože snižují reaktivitu kůže.

Po očištění vnitřní strany předloktí lihem kápneme příslušný alergenový extrakt. Kapky očíslujeme a přes každou lancetou povrch kůže lehce narušíme. Alergen necháme působit 15 minut a hodnotíme časnou reakci: velikost pupenu a zarudnutí v místě vpichu. Doma pacient hodnotí pozdní reakce za 6 a 24 hodin.

Testujeme zdravého, kardiopulmonálně kompenzovaného pacienta. Pokud jde o pacienta s astmatem, pak jeho FEV1 nesmí být pod 70 procent hodnot (NH). Principem testu je průkaz specifických alergických IgE vázaných na žírnou buňku v kůži. Podobně se žírné buňky s navázanými protilátkami nacházejí v dalších orgánech, kde alergická reakce probíhá (na sliznicích očí, nosu, průdušek, zažívacího traktu). O tom, zda je alergen příčinou klinických potíží, se přesvědčíme z anamnézy pacienta.

Kožní testy se provádějí základní řadou inhalačních a potravinových alergenů a standardizovanými extrakty včelího a vosího jedu. Další extrakty se volí podle anamnézy (profesní, domácí, potravinové). V případě alergie na pyly můžeme doplnit testaci podle potíží a aktuálních informací pylové informační služby.

Pokud kožní testy neprokáží příčinný alergen, ale z anamnézy na něj je podezření, lze vyšetřit specifické alergické IgE protilátky ze séra pacienta. Vyšetřujeme i v případě, že pacienta nemůžeme testovat (gravidní, léčba betablokátory, kardiopulmonálně nestabilizovaní, s nestabilizovaným ekzémem, astmatici, kde FEV1 je pod 70 % NH, nebo když nelze vysadit antihistaminika). Toto vyšetření prokazuje cirkulující IgE v séru pacientů, nikoli IgE vázané na žírnou buňku, a tak jde o méně citlivé vyšetření. U alergie na hmyz můžeme účinnost léčby kontrolovat vyšetřením specifických IgE, které po léčbě klesají a „blokujících IgG4“, jež stoupají.

Zvláštní péči věnujeme pacientům s alergickým astmatem. Každá alergická rýma je považována za preastmatický stav, a tak pacientům mimo podrobné anamnézy a fyzikální vyšetření vyšetřujeme také plicní funkce spirometrem, těžkým astmatikům měříme pulzním oxymetrem saturaci kyslíku. U vyšetření plicních funkcí si všímáme patologie dýchání (např. malých exkurzí hrudníku).

V rámci vyšetření potravinové alergie používáme kromě kožních testů potravinovými alergeny i testy tzv. prick by prick čerstvou potravinou. Průkaz spočívá nejen v určení pozitivity z kožního testu či specifického IgE, ale vždy z testu eliminačního (tj. vyloučení potraviny na 14 dnů) a testu provokačního (zavedení potraviny a sledování reakcí).

Léčba

Léčba alergických onemocnění se skládá ze tří částí: eliminace alergenu, farmakoterapie a specifické alergenové imunoterapie.

Eliminace alergenu: zásadní pro alergii na potraviny, léky a latex, na roztoče domácího prachu a plísně vzdušné. Je potřebná u alergie na hmyz.

Farmakoterapie: U alergické rýmy, která může být sezonní – alergie na pyly a plísně vzdušné nebo u celoroční alergie na roztoče domácího prachu či na profesní alergeny, jsou základní lékovou skupinou antihistaminika. U středně těžkých a těžkých forem pak v kombinaci s nosními kortikosteroidy. Léčba astmatu je dána také jeho tíží. Jen pacienti s intermitentním astmatem neužívají pravidelně léky, ale jsou vybaveni léky inhalačními úlevovými, které vdechnou podle potřeby. Pacienti s ostatními stupni astmatu (lehké, středně těžké a těžké) jsou léčeni protizánětlivými léky, přednostně inhalačními kortikosteroidy a od středně těžkého astmatu také léčbou přídavnou, přednostně dlouhodobě působícími inhalačními bronchodilatancii (beta-2-mimetiky). Pacienti s potravinovou alergií jsou vybaveni tihistaminikem a p. o. kortikosteroidem. Mají-li otok hrtanu nebo prodělali anafylaktický šok (nejčastěji po bodnutí včelou, vosou), musejí mít v pohotovostním setu také autoinjektor s adrenalinem (přesněji epinefrin hydrochloridem), který zabírá během několika minut. Antihistaminikum polykají jako druhé v pořadí – účinek do 20 minut – a p. o. kortikosteroidy jako třetí – účinek nastupuje za několik hodin, ale ovlivňuje možnou pozdní reakci. Sestra na trenažéru pacientovi vysvětlí, jak autoinjekci užívat.

Specifická alergenová imunoterapie: Vakcinace je indikována u alergické rýmy, alergického astmatu a u anafylaktického šoku po bodnutí hmyzem blanokřídlých, dostupná je i vakcína při alergii na latex. Podmínkou léčby je průkaz, že daný alergen vyvolává klinické potíže, principem je snížení reaktivity organismu vůči alergenu. Je to jediná příčinná léčba, která má dvě fáze: zahajujeme malými koncentracemi dávek a postupně zvyšujeme, následuje fáze udržovací, kdy na nejvyšší koncentraci zůstáváme celoročně 3–5 let. Existují dvě lékové formy: injekční (pod kůži paže pacienta) a sublinguální (pacient aplikuje pod jazyk doma). Vakcinace parenterální vakcínou se provádí v alergologické ambulanci pod dohledem lékaře a sestry a pacient po ní musí být 30 minut sledován.

V dospělém věku se často setkáváme také s reakcemi polékovými. Ne vždy jde o klasickou alergickou (tj. IgE medikovanou) reakci. Povinností alergologa je vybavit pacienta letákem o lékových reakcích a o náhradní bezpečné medikaci. Léčba vyžaduje trpělivost na straně pacienta i lékaře, rozhodující však je včasná a správná diagnóza. Je třeba dosáhnout co nejrychlejší úpravy stavu, po stabilizaci jej udržet pod kontrolou. Důležitá je edukace pacienta, vysvětlení podstaty reakce a důvodu, proč musí léky užívat. Nutné je získat souhlas s terapií.


SOUHRN

Alergie je klinická reakce přecitlivělosti navozená imunologickými mechanismy. Atopie je dědičný sklon k přehnané IgE protilátkové odpovědi čili predispozice k rozvoji alergie. V rozvojových zemích tvoří atopici 30–40 % populace, část z nich trpí alergickými chorobami, jako je například průduškové astma (5–10 %), alergická rýma (10–20 %), potravinová alergie (1–3 %).

SUMMARY

Allergy is a hypersensitive reaction caused by immunology mechanisms. Atopy is a genetic predisposition to exaggerated IgE reaction or development of an allergy. In developed countries 30–40% of population are atopics, part of them suffer from bronchial asthma (5–10%), allergic rhinitis (10–20%) and food allergy (1–3%).


O autorovi: Andrea Štrbáková, Alergologická ambulance, FN Brno (porcova@seznam.cz)

Péče o pacienta s alergií
Ohodnoťte tento článek!