Péče o pacienta s aterosklerózou končetinových tepen v domácí péči

Ischemická choroba dolních končetin je častým projevem aterosklerózy. Stav pacienta s tímto onemocněním je velmi závažný a je potřeba mu věnovat větší pozornost, než tomu bylo doposud. Léčba musí být komplexní a podílí se na ní řada odborníků. Na zlepšení prognózy pacienta s ischemickým defektem má kromě cévní rekonstrukce velký význam i lokální terapie s moderními terapeutickými krytími.

SUMMARY Ischemic disease of the lower extremities is a common sign of atherosclerosis. Patient’s condition is very serious and he needs more care than before. The treatment has to be complex and multidisciplinary. The prognosis is better if the vessel reconstructive surgery is complemented wit a local treatment using modern wound dressings.

Ateroskleróza se rozvíjí pomalu a nenápadně. Tuky se usazují do cévní stěny a zužují jejich průsvit. Projevy aterosklerózy jsou potom velmi rozmanité a závisí na oblasti, ve které se postižená céva vyskytuje. Ve většině civilizovaných zemí je ateroskleróza nejčastější příčinou smrti.

Ateroskleróza je degenerativní onemocnění cévní stěny. Je to dlouhodobý proces, při němž dochází k tuhnutí cévní stěny a zužování jejího průsvitu. Tvoří se tzv. aterosklerotické pláty a důsledkem toho je nedostatečné prokrvení orgánu, ke kterému daná céva míří.

Mezi nejčastější rizikové faktory, jež způsobují vznik aterosklerózy končetinových tepen, patří vysoká hladina cholesterolu v krvi, kouření, nedostatek pohybu, vyšší věk, psychické stresy, obezita a hypertenze. Toto onemocnění se často projevuje i jako přidružená komplikace diabetu. Většina vyjmenovaných faktorů se podílí na poškozování stěny tepny a způsobuje tak tvorbu zúžení či uzávěru.

Léčba se odvíjí od stadia, ve kterém se nemocný nachází. V případě našeho klienta léčba spočívala v dobré kompenzaci diabetu, odlehčení obou dolních končetin a opakovaném odstranění odumřelé tkáně v chirurgické ambulanci. Dále byla nutná každodenní péče o dolní končetiny, neboť i drobná ranka na postižené na postižené noze může být vážným ohrožením. Kvůli špatnému prokrvení se totiž rány nehojí a vznikají rozsáhlé defekty. Při otocích, změně barvy kůže, tvorbě puchýřů musí klient neprodleně navštívit lékaře. Zvláště musí být opatrný při střihání nehtů. Nesmí chodit naboso, měl by nosit pohodlnou, nejlépe ortopedickou obuv. Po koupeli vždy pečlivě osušit dolní končetiny a zabránit jejich prochladnutí.

Rána na LDK při zahájení domácí péče 16. 5. 2009

Rána na PDK při zahájení domácí péče 16. 5. 2009

Kazuistika

SA: Klient K. J. (77 let), ženatý, žije s manželkou a dcerou na vesnici v rodinném domku. Na první pohled je vidět, že se jedná o harmonický vztah. Jsou obklopeni vnuky a pravnoučaty. Manželka o manžela vzorně pečuje, máme s ní výbornou zkušenost, jak ve spolupráci s námi (DP), tak také s praktickým a odborným lékařem. Klient je částečně soběstačný, pohybuje se o francouzských holích, je střední postavy, orientovaný v čase i prostoru. Dříve pracoval jako slévač, nyní je ve starobním důchodu. Je nekuřák.

V únoru roku 2009 mu byl pro kritickou ischemii LDK (gangréna I. a II. prstu) proveden rozsáhlý revaskularizační výkon a venózní plastika tepen v levém třísle, včetně bypassu na bércových tepnách LDK. Gangréna I. a II. prstu byla indikována k amputaci, pro nehojící se amputační plochu byla doplněna o další amputaci prstů. Na PDK suchá nekróza distálního článku palce. Na LDK amputační plocha s vitálními povlaky a ostrůvky nekróz, okolí mírně maceruje, se střední sekrecí.

Rána na LDK po pěti měsících ošetřování 26. 8. 2009

Rána na PDK po pěti měsících ošetřování 26. 8. 2009

Po propuštění z nemocnice v Třinci byl v březnu 2009 předán do péče naší domácí agentury. Jednou za 14 dní chodí na převazy a kontroly do chirurgické ambulance a jednou za 3 měsíce jezdí na pravidelné kontroly do nemocnice v Třinci.
OA: ICHS, ateroskleróza končetinových tepen po amputaci prstů LDK. Stav po úrazu jater (sutura) 1959, hypertenze III. st. WHO, DM na inzulinu, anemie.
AA: negativní
FA: Humulin R 10-10-18 j., Humulin N 8 j. ve 21 hodin, Anopyrin 1-0-0, Moduretic 1-0-0, Sortis 0-0-1, Trental 400 1-0-1, Prestarium Neo 1-0-0, Vessel Due 1-0-1, Lanzul 30 1-0-0, Aktiferin 1-0-1, APO-Amlo 5 mg 1-0-0.

Domácí péče

Lékař chirurgické ambulance doporučil denně lokální ošetření defektu na obou dolních končetinách.
LDK: Defekt po amputaci všech prstů, velikost 10 x 6 cm, spodina povleklá, sekrece střední až větší, mírně zapáchající, fibrinový povlak, okolí klidné. Převaz: koupel ve slabě růžovém roztoku hypermanganu střídavě se sprchováním proudem vlažné vody, toaleta rány, dezinfekce roztokem Octenisept, do amputační plochy Flamigel a krytí Aquacell. Na okolí Calcium panthotheticum, sterilní krytí, Zetuvit, fixace Peha crepp.
PDK: Suchá nekróza palce.
Převaz: koupel ve slabě růžovém roztoku hypermanganu, toaleta Betadine roztokem, na defekt Betadine ung., krytí, fixace Peha crepp.

Ošetřovatelské diagnózy

1. Porucha kožní integrity – defekt na LDK zhruba o velikosti 10 x 6 cm, na PDK suchá nekróza palce.
Cíl: Zhojení defektů.
Intervence: Defekty denně převazuj; defekty sprchuj střídavě proudem vlažné vody a oplachuj slabě růžovým roztokem hypermanganu; na defekt LDK aplikuj Flamigel a Aquacell krytí, na macerující plochu Betadine roztok do vysušení, na okolí Calcium panthotenicum; na palec PDK přikládej krytí s Betadine ung.; sleduj změny týkající se zbarvení, teploty a suchosti kůže; kontroluj prokrvení obou dolních končetin; všímej si případné tvorby nových defektů.
Hodnocení: V průběhu 3 měsíců došlo na LDK ke zmenšení defektu více než o polovinu, končetina je prokrvená, bez sekrece. Přetrvává pouze mírný otok lýtka. Stav defektů je lepší, ale nejsou úplně zhojeny. Nekróza na palci PDK se pomalu odlučuje. Cíl nesplněn.

2. Porucha tělesné hybnosti v důsledku bolesti a imobilizace
Cíl: Zachovat rozsah pohyblivosti kloubů a celkové pohyblivosti.
Intervence: Nauč klienta základní cviky k udržení dosavadní mobility, snaž se zapojit i členy rodiny.
Hodnocení: Klient je aktivní, pravidelně si každé ráno provádí dechová a kondiční cvičení na lůžku za asistence manželky. Cíl splněn. 3. Porucha sociální interakce v důsledku sníženého sebevědomí Cíl: Zapojit klienta do běžných denních činností, návrat k jeho koníčkům, sociální komunikace, motivace. Intervence: Zajisti klientovi 2krát týdně návštěvu denního stacionáře pro seniory, umožni návštěvu vrstevníků u klienta doma.
Hodnocení: Klient je v dobré psychické pohodě, více komunikuje, pobyt v denním stacionáři pro seniory se mu líbí. Cíl splněn.

4. Vznik defektů na PDK v důsledku nedostate
čné preventivní péče o DK
Cíl: Zabránění vzniku dalších defektů.
Intervence: Pouč klienta o hlavních zásadách každodenní péče o nohy, dodržování správné životosprávy, fyzické aktivitě. Ověř, zda všemu rozuměl.
Hodnocení: Nové defekty nevznikly, ale došlo ke zhoršení prokrvení prstů na PDK a fialovému zbarvení kůže. Cíl se podařilo splnit pouze částečně.

Závěr

Klient se cítil v dobré psychické kondici, aktivně přistupoval k dosavadní léčbě i k dalšímu životu, i když došlo k omezení jeho pracovních i fyzických schopností. Velkou motivací se pro něj stala manželka a vnoučata. Defekty se pomalu hojily, amputační plocha na LDK byla klidná, bez známek postupujících zánětlivých nebo gangrenózních změn.
V současné době je klient i nadále v naší péči, intervaly převazů se snížily na frekvenci jednou za dva dny. Jsme v kontaktu s jeho ošetřujícím lékařem, kterého informujeme o případných změnách v postupu hojení defektů.


O autorovi: Pavlína Tomečková, Agentura Domácí péče Diakonie ČCE ve Valašském Meziříčí (pavla.tomeckova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!