Péče o pacienta s frakturou pánve

Pánev slouží v těle hlavně jako ochrana prostoru, kde je uložena řada důležitých orgánů močového, zažívacího a pohlavního systému. K poranění pánve je třeba vyvinout značnou sílu, a proto se také většinou jedná o úrazy vážné.

Pánev se skládá ze dvou pánevních kostí a kosti křížové, na kterou navazuje kostrč. Kosti pánevní jsou vpředu navzájem spojené symfýzou a vzadu jsou s kostí křížovou spojené kloubně (SI kloub, který je jen málo pohyblivý). Kost pánevní vzniká srůstem tří kostí – kosti kyčelní, sedací a stydké. Ve vzniklé pánevní dutině můžeme rozlišit dva prostory: * malá pánev – kde se nachází pohlavní a vylučovací orgány a která se liší v závislosti na pohlaví jedince (u mužů tvoří srdce, u žen ovál), * velká pánev – je oblast, která je ohraničená lopatami kyčelních kostí.
Nejčastějšími mechanismy úrazu jsou autonehody, chodec sražený motorovým vozidlem, nehody na motocyklech a pády z výšky.
Zlomeniny pánve dělíme do několika základních skupin: * zlomeniny bez porušení pánevního kruhu, * jednoduché zlomeniny pánevního kruhu, * dvojité zlomeniny pánevního kruhu, * zlomeniny acetabula (jamky kyčelního kloubu).
Každá z nich ještě může být buď stabilní, nebo nestabilní. Klasifikace je samozřejmě o mnoho složitější, ale pro naše potřeby stačí toto základní jednoduché rozdělení. Zlomeniny pánve s sebou přinášejí často i komplikace. Mezi nejčastější komplikace patří: * poranění cév nacházejících se v blízkosti zlomeniny, * poranění urogenitálního ústrojí, které je uložené v malé pánvi, * poškození střev.
Vyšetřovací metody, pomocí kterých lékař diagnostikuje poranění, jsou: klinické vyšetření, rtg, CT a sonografie malé pánve (k vyloučení poškození vnitřních orgánů, např. močového měchýře).
Terapie: Způsobů léčby je mnoho, přičemž léčba se vždy odvíjí podle konkrétní zlomeniny, ke každému úrazu se přistupuje velmi individuálně a nejinak tomu je i u zlomenin pánevního kruhu. V základní rovině se ale jedná o léčbu: * konzervativní – klid na lůžku (při zlomenině acetabula se ještě přidává skeletální trakce), * operativní – repozice a osteosyntéza, * operativní – aplikace zevního fixatéru.
Vždy je nutné sledovat celkový stav pacienta, léčit šok a přidružená poranění. Podle zvoleného způsobu léčby pak přistupujeme k ošetřovatelské péči.
Ošetřovatelská péče při konzervativní terapii: Základem je antidekubitní péče, která spočívá v použití vhodné matrace, prevenci dekubitů, pečlivé hygieně a péči o kůži. Důležitá je také péče o vyprazdňování moči (zavedení PMK). Sledujeme množství a barvu moči, abychom vyloučili případné poškození močového měchýře. Stejně tak sledujeme vyprazdňování stolice, dbáme na dostatečný příjem tekutin, případně upravujeme jídelníček, abychom předešli zácpě. Součástí je také analgetická terapie (aktivně pacientovi nabízet analgetika pro zvýšení komfortu na lůžku).
Ošetřovatelská péče při operativní terapii: Stejně jako v případě konzervativní terapie je zde základem antidekubitní péče, péče o vyprazdňování moči a stolice a analgetická terapie, která spočívá v aktivním podávání analgetik a zaujetí

vhodné, nebolestivé polohy. Dále sem patří péče o operační ránu, tj. dezinfekce a převazy prováděné přísně asepticky, a péče o zevní fixátor – opět aseptická péče o vstupy, kde fixátor proniká kůží.
Rehabilitace: Časná RHB na lůžku slouží k posílení svalstva, mobilizaci kloubů a zlepšení prokrvení. Časná vertikalizace závisí na závažnosti poranění a zvolené léčebné metodě. Jako první se volí parciální zátěž (od 6. týdne do 6. měsíce po operaci), následuje plná zátěž (6–12 měsíců po úrazu) podle typu zlomeniny a celkového zdravotního stavu pacienta.
Celková rekonvalescence může trvat až 1 rok. Po propuštění do domácího ošetřování je doporučována lázeňská péče, popřípadě návštěvy rehabilitačního centra, kde se pacient naučí správný stereotyp chůze.

Kazuistika

Na naše oddělení byl přijat pacient, který utrpěl pracovní úraz. V zaměstnání mu spadla paleta na pravý bok. Pacient byl při vědomí, TK 140/90 mmHg, P 86/min, měl bolesti v oblasti pánve, hematom skrota a krvácel z močových cest. Byl přivezen zdravotní službou ze zaměstnání bez zajištění.
V úrazové ambulanci byl zajištěn i. v. vstup, provedeny základní odběry, odebrána krev na alkohol, zjištěna krevní skupina a objednána transfuze, rtg a CT pánve, sonografie břicha, rtg srdce a plic. Pacient utrpěl zlomeniny pánevního kruhu s traumatickou diastázou (rozestup, oddálení částí orgánu, které mají normáltraumatologie těsný kontakt) symfýzy, došlo k rozestupu SIK vlevo a ruptuře uretry.
Pacient byl přeložen na ortopedickou JIP, kde jej ihned připravovali na operaci (interní a anesteziologické vyšetření). Na sále mu byla lékaři ortopedicko-traumatologického oddělení provedena akutní fixace pánve zevním fixátorem, aby nedošlo k poškození vnitřních orgánů. Fixace je pouze dočasné řešení a v další fázi bude nutné provést osteosyntézu. K operaci byl přivolán urolog, který provedl dočasnou epicystostomii. Po operaci byl pacient směrován opět na ortopedickou JIP, na monitorované lůžko.
1.–3. den: V rámci pooperační péče byl pacientovi měřen TK + P a 1 hod., monitorována křivka EKG, zajištěna i. v. kanyla (vstup A, vstup B), sledován příjem a výdej tekutin, denně prováděna péče o epicystostomii, aplikována prevence TEN v podobě Fragminu 2500 UI s. c. a 24 hod., podávána infuzní terapie pro doplňování tekutin a minerálů, pravidelně kontrolován krevní obraz, biochemie a koagulace, podávána antibiotika, opakovaně podávány také krevní deriváty a provedeno kontrolní rtg. Pacient vyžadoval pomoc s hygienou. Zdravotníci udržovali lůžko v čistotě a dbali na prevenci dekubitů. Součástí byla také péče o vyprazdňování stolice. V těchto dnech bylo také svoláno urologické konzilium.
4.–8. den: Pacient byl přeložen na standardní oddělení, cítil se dobře, nadále dodržoval klidový režim. Také zde jsme prováděli základní ošetřovatelskou péči o pacienta upoutaného na lůžko (hygiena, oblékání, pomoc s jídlem, úprava lůžka, péče o vyprazdňování a v neposlední řadě také péče o epicystostomii). Pravidelně jsme převazovali zevní fixatér. Součástí péče byla také kontrola příjmu a výdeje tekutin, opakovaně jsme prováděli kontrolní vyšetření moči + sedimentu a kultivace + citlivosti. Pacient po celou dobu užíval Furantoin p. o. Jako prevenci trombózy jsme aplikovali Fragmin 2500 UI s. c. a bandážovali DKK. Při bolesti jsme podávali léky naordinované lékařem (Ketonal, Dolsin i. m.). Pravidelně jsme také kontrolovali krevní obraz.
8.–15. den: Zdravotní stav pacienta byl stále stejný. Pacient ještě neměl od úrazu stolici, proto lékař naordinoval laxativa, při neúspěchu eventuálně klyzma, které nebylo nutné podat, protože se pacient vyprázdnil.
16. den: Na základě rtg vyšetření a po domluvě s vyšším pracovištěm jsme pacienta přeložili do Liberce na traumacentrum k další operaci. Hospitalizace trvala 14 dnů a pacientovi byla provedena osteosyntéza pánve.
30.–35. den: Pacient byl přeložen po operaci z Liberce k nám na standardní oddělení traumatologie k doléčení a rehabilitaci. Je ležící, zevní fixatér již nemá. Epicystostomie je stále zachována, operační rány jsou klidné a hojí se, základní fyziologické funkce v pořádku. Vstupně je proveden kontrolní rtg pánve, základní odběry, včetně odběrů MRSA (methicilinrezistentní Staphylococcus aureus). Pacient rehabilitoval v rámci lůžka – dechová rehabilitace, polohování na zdravý bok a sed na lůžku.
36.–37. den: Pacientovi jsme extrahovali stehy a přeložili jej v celkově uspokojivém stavu na lůžkové oddělení rehabilitace v naší nemocnici. Na tomto oddělení pacient tři týdny intenzivně cvičil a pak byl propuštěn do domácí péče. Celkově se pacient z úrazu zotavoval půl roku, po této době se mohl vrátit do zaměstnání a vykonávat svou původní profesi.

Souhrn Na oddělení traumatologie se zdravotníci mohou setkat také s pacienty s úrazy pánve. V článku je popsána obecná anatomie pánve, mechanismy úrazů, vyšetřovací metody, léčba a zásady ošetřovatelské péče. Součástí je také kazuistika pacienta, který utrpěl frakturu pánve poté, co mu na bok spadl těžký předmět. Klíčová slova: pánevní kost, fraktura, ošetřovatelská péče, traumatologické oddělení

O autorovi| Věra Šimáňová, Marcela Pekařová, Ortopedicko-traumatologické oddělení, Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav (v.sim@centrum.cz, marcela.pekarova@seznam.cz)

Péče o pacienta s frakturou pánve
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů