Péče o pacienta s karcinomem žaludku

Karcinom žaludku je nejčastějším zhoubným nádorem v této lokalizaci. Představuje asi 95 % malignit žaludku. Příčiny vzniku nejsou přesně známy, ale vliv mají pravděpodobně kancerogeny z potravy, nedostatečná konzumace ovoce a zeleniny, nadměrná konzumace soli a alkoholu, kouření a infekce Helicobacter pylori.

Mikroskopicky se rozlišuje typ intestinální a difuzní. Intestinálním typem jsou postiženy především starší osoby, při jeho vzniku hrají větší roli faktory zevního prostředí. Difuzním typem jsou postiženy především mladší generace, častěji se sdružuje s krevní skupinou A a větší vliv mají faktory genetické. V souvislosti s velikostí nádorů se užívá tzv. TNM klasifikace, kdy T označuje hloubku invaze, N postižení lymfatických uzlin a M přítomnost vzdálených metastáz.
Karcinom žaludku se neprojevuje typickou symptomatologií. Hlavní jsou nevýrazné potíže (tlak v epigastriu, pozvolná ztráta chuti, nevolnost, slabost, únava, úbytek hmotnosti), které trvají poměrně krátkou dobu (3–4 měsíce).
Nejdůležitějším diagnostickým vyšetřením je endoskopie a biopsie, využívá se i endoskopická ultrasonografie, pomocí které lze hodnotit hloubku invaze. K odhalení metastáz se užívá CT vyšetření.
Léčba spočívá v operačním řešení – nejčastěji částečná resekce žaludku a následná chemoterapie, která zničí případné mikrometastázy. Je-li nádor neoperabilní, je léčba zaměřená na zkvalitnění pacientova života.
Není známá žádná účinná prevence, avšak prokazatelný smysl má dispenzarizace rizikových skupin (žaludeční vředy v anamnéze, polypy žaludku, výskyt karcinomu žaludku v rodině atd.). Jako ochrana působí antioxidanty – vitamin C a beta-karoten.

Kazuistika

Pacient J. D. (*1951) byl k nám na oddělení přeložen z interního oddělení k plánované operaci. OA: vážněji nestonal FA: Omeprazol, Degan, Algifen, Lactulosa AA : neudává SA: žije s rodinou Abúzus: od 15 let kouří 20 cigaret denně, přiznává 2krát týdně větší množství alkoholu NO : pacient byl ambulantně vyšetřován v gastroenterologické poradně pro velký váhový úbytek (10 kg za necelé 2 měsíce), nechutenství, pyrózu Pacientovi byla provedena gastroskopie, která prokázala vřed angulární řasy, v. s. tumor, deformace pyloru a bulbu, stagnační obsah v žaludku, poruchu pasáže. Odebrána biopsie

na histologii, kde byl prokázán difuzní karcinom z prstenčitých buněk pyloru. Na CT břicha zjištěn susp. tumor pylorické oblasti žaludku, dilatace choledochu a intrahepatických žlučovodů, hypertrofie hlavy pankreatu (možná expanze chronické pankreatitis).
Pacientovi doporučeno ERCP pro obstrukční ikterus – provedena papilotomie, stent hepatocholedochu. Poté byl přeložen na naše oddělení k chirurgickému řešení tumoru žaludku.
1. den: Při příjmu byl pacient orientovaný, lucidní, spolupracoval, ikterus kůže a sklér. Výška 180 cm, hmotnost 69 kg, TK 100/50 mmHg, P 52/min, TT 36,6 °C. Dieta 0/S + 3krát denně sipping Nutridrink.
Pacienta jsme uložili na pokoj, sepsali s ním kompletní dokumentaci. Seznámili jsme jej s domácím řádem, denním režimem oddělení, právy pacienta a poučili jej o předoperační přípravě (oholení operačního pole, toaleta pupku, od půlnoci nalačno).
Pacient byl lékařem informován o charakteru onemocnění, operačním řešení a poučen o možných nepříznivých následcích, které mohou nastat v důsledku poskytnutí potřebné péče (krvácení a nutnost podání transfuze, infekce v ráně s prodlouženým hojením, reoperace).
Jako prevenci TEN jsme podávali Clexane 0,4 ml s. c./24 hodin. Anesteziolog naordinoval premedikaci večer a ráno Neurol 0,5 mg tbl.
2. den – operace: Ráno byl pacient probuzen, osprchoval se, oblékl si nemocniční košili, („anděla“) a elastické punčochy. Na operační pole byl přiložen obklad s dezinfekčním roztokem (Persteril).
Na operační sál jsme s pacientem poslali injekční ATB (Zinacef 1,5 g), permanentní močový katétr (PMK) a nazogastrickou sondu (NGS). Z operačního sálu byl pacient odvezen na mezioborovou jednotku intenzivní péče (MOJIP). 3. a 4. den – 1. a 2. pooperační den: Hospitalizace na MOJIP. Pacient byl informován o paliativním charakteru operačního zákroku. Z operačního protokolu: generalizace tumoru pyloru – tumor zasahuje část jícnu, celý žaludek, prorůstá do hlavy pankreatu, do žlučníku, peritonea – provedena paliativní gatroenteroanastomóza k zachování pasáže.
5. den – 3. pooperační den: Dopoledne byl pacient přeložen zpět na standardní oddělení. Cítil se dobře, kardiopulmonálně stabilizovaný. Bolesti měl snesitelné, obvaz byl bez prosaku. Cestou periferního žilního katétru jsme podali infuzi 10% G 1000 ml a Aminoven 10%. PMK odváděl čirou moč. Dieta kašovitá, Nutridrink.
Terapie: analgetika – Morphin 10 mg s. c. podle potřeby po 4–6 hod., Novalgin 1 amp. do 100 ml F 1/1 podle potřeby po 8 hod., dále Nolpaza 40 mg 1 amp./24 hod., Degan 1 amp. i. v. po 8 hod.
Přes den byl pacient v pořádku, bolesti měl snesitelné, nezvracel, nauzea nebyla. Nedodržoval však léčebný režim – chodil kouřit na WC. Kolem 20. hodiny nauzea, zvracel žaludeční šťávy. Podle lékaře: – nic per os, Degan 1 amp. i. v., Anacid 1 sáček p. o., Helicid 20 mg p. o. V noci jen lehká nauzea, nezvracel.
6. den – 4. pooperační den: V 1 hodinu ráno pacient opět zvracel velké množství žaludečních šťáv, informovali jsme lékaře. Pokus o zavedení NGS se nezdařil. Pacient však pocítil úlevu, aplikovali jsme Torecan supp. V 6.30 hodin se pacient cítil lépe, přetrvávalo pálení žáhy a nauzea. V 7.00 hodin jsme zavedli NGS, která však nic neodváděla. Při kontrole v 10.00 hodin pacient pospával, NGS nic neodvedla, nauzeu ani bolesti neměl. Dále během dne byl bez potíží, jen pil, jídlo odmítal. NGS odvedla minimální množství žaludečních šťáv.
Během noci byl pacient v pořádku, na nic si nestěžoval, bolesti neměl, NGS odvedla malé množství žaludečních šťáv.
7. den – 5. pooperační den: Pacient se cítil dobře, bez potíží, bolesti neměl. Provedli jsme převaz – rána klidná, obvaz bez prosaku – jodcolodium + sterilní krytí. NGS a periferní žilní katétr extrahovány. Během dne byl bez potíží. Při kontrole v 17.00 hodin měl pacient febrilie 39,4 °C, proto jsme volali lékaře. Odebrali jsme 3 hemokultury, podali Paralen supp. a led do třísel. Teplota zvolna klesala, v 18.00 – 38,2 °C, v 19.00 – 37,7 °C, ve 20.00 – 36,8 °C. Ovšem ve 23.30 hodin měl pacient opět febrilie 39 °C, volán lékař. Podána infuze: Novalgin 1 amp. do 100 ml F 1/1. Provedeny odběry: KO, biochemie, CRP – zvýšené hodnoty JT, CRP 132 mg/l. Nasazena kombinace ATB Zinacef 750 mg a Metronidazol 500 mg a 8 hod. i. v.
8. den – 6. pooperační den: Během dne byl pacient bez potíží, cítil se lépe, bolesti neměl, afebrilní, kontrola TT 3krát denně. ATB od 18. hodin podávána již per os. (Zinnat 500 mg a Entizol 500 mg a 12 hod.). Dieta č. 1 + mléčné přídavky (po intervenci nutričního terapeuta).
9. až 10. den – 7. až 8. pooperační den: Pacient se cítil dobře, byl afebrilní, bolesti neměl. Chodí již i mimo oddělení.
11. den – 9. pooperační den: Pacient se cítil velmi dobře, neměl žádné potíže, dietu snášel dobře. Provedli jsme převaz operační rány – odstraněny svorky, rána byla klidná, ošetřena tekutým obvazem – jodcolodium – pacienta jsme poučili o péči o operační ránu.
Pacient byl s diagnózou seznámen v plném rozsahu a propuštěn do domácího ošetřování v uspokojivém stavu. Onkolog doporučil paliativní chemoterapii na onkologickém oddělení MN v Ústí nad Labem, se kterou pacient souhlasil.

Závěr

Tento případ nám jasně ukazuje, jak je karcinom žaludku záludné onemocnění. Počáteční příznaky jsou nenápadné, pacienta příliš neobtěžují. Teprve varovné příznaky (velký váhový úbytek v krátkém období, zvracení) donutí pacienta navštívit lékaře, podstoupit gastroskopii a další doplňující vyšetření. Onemocnění je ale ve většině případů ve stadiu, kdy je možno provést pouze paliativní operační výkon ke zkvalitnění pacientova života, neboť jsou metastázami zasaženy další orgány – játra, plíce a kosti. Proto je zde tolik důležitá prevence, nepodceňování prvních příznaků, neboť jen při včasném záchytu karcinomu žaludku je velká naděje na úplné uzdravení.

**

ZDROJ

Karcinom žaludku. Žaludek.cz [on-line] c2012 [2012-0415] dostupné z WWW: http://www.zaludek.cz/karcinomzaludku/

Souhrn V článku je popsána problematika karcinomu žaludku, který je nejčastějším zhoubným nádorem v této oblasti. Dále je uvedena kazuistika pacienta s tímto onemocněním, který podstoupil paliativní operační zákrok, včetně pooperační péče a také komplikací, které rekonvalescenci provázely. Klíčová slova: karcinom žaludku, paliativní operační zákrok, resekce žaludku

O autorovi| Pavlína Krupičková, chirurgické oddělení, Městská nemocnice v Litoměřicích (Pavla30@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!