Péče o pacienta s polytraumatem na mezioborové JIP

Ženu M. D., nar. 1972, jsme přijali dne 26. června 2006 s diagnózou: polytrauma, fraktura 5.-8. žebra vlevo, oboustranný pneumotorax a hemotorax, kontuze plic, traumatická amputace předloktí a tržné rány paže levé horní končetiny, kontuze jater, nedislokovaná fraktura orbity, tržná rána na hlavě.

Trauma vzniklo následkem pracovního úrazu ze dne 23. června 2006. Po nezbytném ošetření na operačním sále byla hospitalizována na traumatologické JIP, kde došlo ke zhoršení stavu, především ventilačních parametrů. Po domluvě přeložena k nám, na mezioborovou JIP ARK.

Při přijetí na naše oddělení byla pacientka kardiopulmonálně nestabilní, v septickém stavu, febrilie až 39,5 oC, farmakologicky tlumena, řízeně ventilovaná. V oblasti krku a hrudníku výrazný podkožní emfyzém. Zbytek amputované končetiny oteklý a zarudlý. Při manipulaci interferuje s ventilátorem. Nutno zvýšit sedaci a oběh inotropně podporovat katecholaminy (Dopamin, Noradrenalin) a podání antiarytmik. Zajišťujeme komplexní monitorování a celkovou ošetřovatelskou péči.

Nasazena terapie, jejímž cílem byla eliminace infekce a jejího zdroje (ATB podle citlivosti), zajištění dostatečné funkce oběhu (katecholaminy, volumoterapie), oxygenace (UPV, mukolytika), stálost vnitřního prostředí (udržení normokalemie, normoglykemie), podpora renálních funkcí (diuretika, vyšší obrat tekutin), dostatečná hydratace a nutrice (komplexní parenterální a enterální výživa), modulace zánětlivé kaskády (kortikoidy), prevence krvácení do GIT (antiulcerotika), léčba koagulopatií.

2. den: Pacientka sedovaná, oběh stabilizovaný, stále podpora vazopresorů, febrilie, podkožní emfyzém je menší, únik vzduchu z HD je menší a sekrece minimální, proto změněno sání z trvalého na přerušované co 2 hodiny na 2 minuty, 2krát denně převazy pahýlu LHK.

V následujících dnech je pacientka stabilizovaná, bez nutnosti podpory vazopresorů, pokles tělesné teploty, zaveden hrudní epidurální katétr a kontinuální analgosedace vystřídána kontinuální epidurální analgezií. Pacientka se brzy probouzí, spolupracuje, ventilačně však přetrvává insuř cience, při spontánní ventilaci vlající hrudník, pokusy o odpojení UPV zatím neúspěšné, masivní únik vzduchu z HD. Na pahýlu nález hlubokých nekróz.

6. den: Pacientka je plně při vědomí, spolupracuje, mobilizována na lůžku do sedu, ventilační parametry zlepšeny, možná extubace. Je výrazně zahleněná, ale dobře odkašlává a výborně spolupracuje při dechové rehabilitaci.

7. den: Stav se mírně zhoršil, pacientka dušná, ale saturace s kyslíkovou maskou uspokojivá, kontrolní CT plic s nálezem PNO a fl uidotoraxu vlevo, proto provedena drenáž levého hemitoraxu dvěma drény, původní jsou odstraněny, pacientka uvádí subjektivní zlepšení.

8. den: Dochází ke zhoršení stavu, pacientka je schvácená, unavená, tachypnoická, s hraniční saturací. Respirační insuř cience se postupně prohlubuje a je nutné přistoupit k intubaci. Pacientka je projektivně ventilovaná, kontinuálně sedovaná a opět nasazeny vazopresory. Z hrudních drénů masivní únik vzduchu. Byla provedena punkční tracheotomie. V průběhu dalších dnů je pacientka farmakologicky tlumena, stabilizovaná, bez vazopresorů, na UPV s asymetrickým dýcháním, podle kontrolního CT plic je patrné vpáčení hrudní stěny v oblasti 5. až 8. žebra vlevo. Z těchto důvodů naplánován operační výkon.

12. den: Provedena stabilizace hrudního koše a nekrektomie pahýlu LHK, ten ošetřen speciálním krytím Syspurderm. Další dny je pacientka bez tlumení pouze analgetizována do epidurálního katétru, při plném vědomí, výborně spolupracuje, úspěšně provedeno odvyknutí od ventilátoru. Probíhá rehabilitace na lůžku a postupná vertikalizace, začal příjem per os, operační rána klidná, byly zrušeny hrudní drény.

18. den: Provedena revize a převaz pahýlu v celkové anestezii, po návratu z operačního sálu je při plném vědomí, spolupracuje, spontánní ventilace dostatečná, zrušena tracheostomická kanyla, úspěšně pokračuje rehabilitace, je schopna pohybu kolem lůžka.

19. den: Pacientka v dobré náladě, bez problémů zvládá sebepéči a samostatný pohyb okolo lůžka, příjem per os dostatečný, oběhově a dechově stabilní. Přeložena na standardní traumatologické oddělení.

32. den: Pacientka přeložena ke konečnému ošetření a dohojení pahýlu LHK na oddělení popálenin. Zde opakovaně provedena dermoepidermální autotransplantace. Po zhojení propuštěna do ambulantní péče traumatologie k dořešení protézy.

Závěr

Hospitalizace pacientky trvala 53 dnů, z nich 19 strávila pacientka na našem oddělení. Mnohé dny byly kritické a jsme rádi, že se problémy podařilo zvládnout, a dopomohli jsme k uzdravení paní, která je matkou čtyř dětí. V našem případě jsme navázali dobrou spolupráci s pacientkou i její rodinou, která jí poskytovala výborné zázemí a podporovala její úsilí o uzdravení.


SOUHRN

Polytrauma značí mnohočetná poranění postihující řadu orgánů těla. Příčinou bývají zejména autonehody. Kazuistika popisuje hospitalizaci na mezioborové JIP ARK.

SUMMARY

Polytrauma means multiple injuries of several body organs. The injuries are usually caused by car accidents. The case study describes care of a patient hospitalized at interdisciplinary ICU.


O autorovi: Věra Sabelová, Markéta Nečesaná mezioborová JIP ARK FN Ostrava (V. Sabelova@seznam.cz)

Péče o pacienta s polytraumatem na mezioborové JIP
Ohodnoťte tento článek!