Péče o pacientku s frontálním poraněním mozku na ARO po vyloučení NCH intervence

S kraniotraumatem se setkáváme v urgentní medicíně stále častěji. Navzdory kvalitě neurochirurgických pracovišť zůstává v režii okresní resuscitační, popř. intenzivní péče přes 70 % pacientů. Tato pracoviště jsou po konzultaci taktéž schopna poskytnout pacientovi specifický monitoring a péči. Klíčová slova: kraniotrauma, ošetřovatelská péče, antiedematózní terapie, monitoring, kvadruparéza

SUMMARY In urgent medicine craniotrauma can be encountered more and more often. Although there are good neurosurgical departments more than 70% of the patients are treated in regional hospitals which can also provide specific monitoring and care.
Key words: craniotrauma, nursing care, antiedematous therapy, monitoring, quadriparesis

S diagnózou kraniotrauma, následku dopravní nehody, jsme se na našem resuscitačním oddělení setkali mnohokrát. V kazuistice čtenáře seznámíme s ošetřováním starší pacientky, která byla sražena jako cyklistka osobním automobilem. Na našem oddělení byla hospitalizována dvaadvacet dní.

Ženu M. Š. (63 let) přivezla 19. ledna 2007 dopoledne posádka RLP na traumatologickou ambulanci, byla zmatená a neklidná. Pro kvantitativní poruchu vědomí bylo indikováno akutní CT mozku se sedací a asistence ARO týmu (lékař, sestra). Na CT nález supratentoriálně (nad tentorium cerebelli) vlevo parietálně drobné subarachnoidální krvácení (SAK) se suspektním drobným prokrváceným kontuzním ložiskem do 4 mm. Rozhodnuto bylo o přijetí na ARO, zajištění DC, kontinuální analgosedaci a monitoraci vitálních funkcí. Při přijetí na ARO pacientka reaguje pouze na oslovení, psychomotoricky neklidná, výzvě nevyhoví, GCS (Glasgow coma scale) 8–9 bodů, zahájen trvalý monitoring EKG, invazivní měření TK, SpO2, CVT, TT, neuromonitoring.

TK 132/70, AS 80/min, EKG – sinusový rytmus, SpO2 96 %, zornice izokorické 2/2 mm. Endotracheální intubace v analgosedaci a relaxaci. Pacientka napojena na ventilátor Evita 4, režim IPPV (intermittent positive pressure ventilation). Zaveden CŽK cestou vena subclavia, PMK, NGS na spád. Provedeno akutní neurologické konzilium, CT skeny odeslány na NCH pracoviště ke zhodnocení nálezu. Odebrány základní vstupní odběry – celková biochemie, KO, koagulace, laktát, ABR.
Dále byly stanoveny tyto dg.: nitrolební poranění – NS, bezvědomí – kóma NS, úrazové SAK, kontuzní ložiska parietálně (P) – temporálně (T), následně frontálně (F), edém mozku, esenciální (primární) hypertenze doplněna v anamnestických informacích. Podle vyjádření NCH stav pacientky není indikován k NCH intervenci, doporučena konzervativní antiedematózní terapie a další CT vyšetření s odstupem 12 hodin.

V den přijetí: Pro febrilie aplikována antipyretika, při neklidu bolusově tlumena v kombinaci benzodiazepinů a opiátů. Na dalším CT po 12 hodinách nález výraznějšího prokrvácení frontoparietálních ložisek až na 1,5 cm, temporálně edém, bez tlakových změn. Pacientka zůstává s vysoce nepříznivou prognózou v naší RES péči. Neurochirurgy je doporučen monitoring intrakraniálního tlaku (ICP), navrtání čidla je však vzhledem k patologickým hodnotám koagulace a febriliím kontraindikováno.

2. den: Pacientka oběhově stabilní, pro trvající febrilie pokračuje léčba antipyretiky a fyzikální chlazení. Provedeno další CT mozku s nálezem mnohočetných kontuzních ložisek v levé hemisféře, deformace komorového systému. Nález opět konzultován s neurochirurgy. Stav pacientky již dovoluje pasivní RHB na lůžku, fyzioterapii hrudníku, poklepové masáže a další standardní ošetřovatelskou péči u pacienta v bezvědomí.

3. den: Pacientka se po ukončení analgosedace probouzí, je neklidná i bez navázání kontaktu, pro intoleranci ETK (endotracheální kanyla) bolusově tlumena. Dávka sedativ byla zvýšena. Na CT stav identický, zvýšeny dávky Manitolu.

4. den: Hypertenze korigována kontinuálním podáváním betablokátorů. Pro neustupující febrilie nasazen Unasyn 3krát 1,5 g i. v. (podle citlivosti z bakteriologického vyšetření sputa a moči). Zahájen trvalý monitoring EtCO2 monitorem NiCCO – hodnoty v normě (pozn. red. tento přístroj je schopen neinvazivně, na základě naměřených hodnot, odhadnout srdeční výdej). NGS derivuje žaludeční obsah, proto nasazena parenterální alimentace AIO – Oli-Clinomel vak N7-1000.

5.–7. den: V rámci snahy o odpojení pacientky od ventilátoru změna ventilačního režimu na SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation), avšak bez spontánní dechové aktivity. Prohlubuje se kóma GCS 4 body, pacientka reaguje pouze na odsávání. Přidány glukokortikoidy a kontinuálně HMR inzulin ke korekci glykemie.

8.–10. den: Pro setrvalou hypertenzi nasazen kontinuálně Catapresan (antihypertenzivum). Snížena dávka analgetik a sedativ, vědomí pacientky zůstává nezměněno.
11. den: CT mozku s nálezem rozsáhlých postkontuzních ložisek s prokrvácením F-T-P vlevo, mírný přetlak středočárových struktur v přední části doprava (známka intrakraniální hypertenze). Vzhledem k úpravě hodnot koagulace a ústupu febrilií je přistoupeno k návratu intrakraniálního čidla. Primární hodnoty ICP pacientky se pohybovaly ve fyziologických hodnotách (7–15 mmHg).

12.–14. den: Pacientka již tlakově stabilní, vysazeny betablokátory, léčba Catapresanem zachována. Sníženy dávky Manitolu, hodnoty ICP v normě. Pacientka otevírá oči, pohled nefixuje, výzvě nevyhoví, GCS 6 bodů. Při pokusu o realimentaci NGS toleruje malé dávky Isosource. I přes zvýšenou ošetřovatelskou péči se v sakrální oblasti objevuje mírné zarudnutí, které ošetřujeme pastou Menalind. V rámci prevence dekubitů je pacientka přeložena na antidekubitní lůžko Mediscus (soustava nafukovatelných polštářů, v nichž se v pravidelných intervalech mění tlak, což odlehčuje pokožce pacientů, jejichž stav nedovoluje polohování).

15. den: Pro uspokojivé hodnoty intrakraniálního tlaku a celkového stavu ICP monitoring zrušen. Snížení dávek Manitolu a vysazení Unasynu.
16.–17. den: Výrazné zlepšení vědomí – pacientka má spontánně otevřené oči, otáčí hlavu za podněty, vyhoví jednoduché výzvě, GCS 8–10 bodů. Zrušen invazivní monitoring TK. Na CT nález již odbarvených kontuzních ložisek, frontálně velikosti 60 x 48 mm, temporálně 48 x 48 mm. Středočárové struktury přetlačeny doprava o 5,8 mm s mírným útlakem postranní komory vlevo, subarachnoidální prostory zaniklé na podkladě edému.

18. den: GCS pacientky 12 bodů, pohled fixuje, jednoduché výzvě vyhoví, opět febrilie, podle citlivosti ordinováno antibiotikum Fortum 3krát 2 g i. v. Obnova spontánní dechové aktivity 2–3 dechy/min. NGS toleruje vyšší dávky.
19. den: Vysazena sedativa, analgezie prodloužena, pacientka kontaktní, snaží se spolupracovat, přetrvává kvadruparéza s dominancí vpravo. Změněn ventilační režim na CPAP. Večer úspěšně extubována, pacientka ventiluje s maskou (nebulizace O2 + H2O). GCS 14 bodů, chvílemi psychoorganická (CS – confusional state, stav zmatenosti, psychoorganický syndrom), Manitol vysazen. Po malých dávkách přijímá tekutiny per os.

20.–21. den: GCS 14–15 bodů, RHB konzilium se zahájením aktivní RHB, postupně ustupuje paréza horních končetin. Přetrvává občasný psychoorganický syndrom. Per os přijímá nutridrinky a dietu č. 1 (kašovitá strava), bez problémů. Vysazen HMR inzulin, Catapresan, kontinuální podávání analgetik pro negování bolesti již pouze podle potřeby. Pro dostatečný příjem per os vysazena alimentace AIO. Obnova peristaltiky.
22. den: Pacientka plně kontaktní, spolupracující, oběhově stabilizovaná. Nevyžaduje resuscitační péči, proto předána na ICHP. Po třech dnech pobytu na JIP předána na standardní oddělení traumatologie, odkud je 28. 2. 2007 propuštěna do domácí péče.

Medikace: nootropika, vitaminy, antiulcerotika, prevence TEN – Fragmin 2500 j. 1krát denně. Kontinuálně: analgosedace Dipidolor + Midazolam, Betaloc, Catapresan, HMR inzulin. ATB: Unasyn 1,5 g 11 dní, Fortum 2 g do překladu 5 dní.
Alimentace: AIO – Oli-Clinomen N7-1000, po toleranci NGS Isosource s postupným zvyšováním dávek, nutridrinky a dieta č. 1 a 3 (racionální strava).
V polovině dubna nás pacientka, chodící a soběstačná, přišla společně s dcerou navštívit. Po celou její hospitalizaci byla rodina samozřejmě důležitou součástí léčby, měla velký podíl na návratu pacientky do původního života a jistě byla silnou motivací pro paní M. Š. v boji s jejím úrazem. Jak sama říká, pobyt na našem oddělení si moc nepamatuje, avšak je velice vděčná za péči, kterou jí celý tým našeho oddělení poskytl. Tato kazuistika je jedním z mnoha případů, které jsou hnacím motorem pro všechny pracovníky v urgentní medicíně a bývají odměnou za náročnou a nelehkou práci.

O autorovi: Jan Chuda, Lucie Vašíková ARO, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Ohodnoťte tento článek!