Péče o pacienty s apalickým syndromem a jeho specifika

Apalický syndrom je relativně častý u mladých lidí. Příčiny na první pohled zjevné, ale i skryté, kdy rodiny čelí neřešitelné situaci jak dál, když nemohou zůstat s nemocným doma. Protože neexistují specializovaná zařízení pro tyto pacienty, v omezeném počtu přijímáme do péče i pacienty s tímto syndromem, kteří jsou v počátku neschopni spontánně ventilovat.

SUMMARY
Appalic syndrome is relatively common in young people. There are many cases of families facing the difficult situation of what to do when they are not able to stay at home to take care of the patient. Because no special facilities exist for these patients we admit a limited amount of patients who are not able to breathe spontaneously.

Apalický syndrom je soubor příznaků funkčního výpadku mozkové kůry – pallia, kdy zůstává zachována funkce mozkového kmene. Je to velmi typický, měnící se soubor klinických příznaků, který doprovází dynamicky se vyvíjející úpravu poškození mozku. V popředí jeho charakteristiky stojí projevy poruchy vědomí a bdělosti – vigility. Často je klinicky nazýván jako coma vigile, vigilní kóma, perzistentní vegetativní syndrom (PVS). Pacient spontánně otvírá oči, ale nereaguje na okolí, je bdělý. Není však oslovitelný, nefixuje pohled, nesleduje cíl, nemá emocionální výraz.

Toaleta tracheostomie

Nejčastější příčiny apalického syndromu (AS): déletrvající hypoxie (tonutí), šok, intoxikace, dlouhodobá resuscitace, mozkový edém, nádorové onemocnění mozku. Dále traumatické poškození mozku – mozkolebeční poranění, kontuze mozku (autonehody, nehody na motocyklech, pády).

Prognóza a výsledný stav je závislý na včasné lékařské pomoci, tedy podle příčiny, a na odborné sesterské péči. AS může trvat několik dnů, ale i let. Může být stavem přechodným nebo výsledným. Bohužel s délkou trvání šance na uzdravení a vrácení se do plného vědomí klesá. K normě se upraví přibližně 15 % nemocných, v příznivých případech je více než 50 % pacientů schopno se znovu začlenit do společnosti, i když v chráněném prostředí.

Ošetřovatelská péče u pacientů s apalickým syndromem na oddělení OCHRIP

Jelikož tento stav vyžaduje dlouhodobou intenzivní a ošetřovatelskou péči, pacienti s apalickým syndromem se řadí do kategorie neobyčejně náročných nemocných. Úloha sestry je pro zlepšování stavu nemocného nenahraditelná. Po zvládnutí neodkladné resuscitační a intenzivní péče přichází na řadu dlouhodobá sesterská a rehabilitační péče. Ošetřovatelský proces zahrnuje péči o zdravotnětělesnou stránku i stránku „duševní“.

Tím je myšleno: * dodržení biorytmu den/noc, * zachování etické normy a přátelského chování personálu, * motivace rodiny: vybízet je k častým návštěvám, i když již prognóza není příznivá, poučit je k provádění jednoduchých výkonů v rámci rehabilitace, * zkoušet ovlivnit vědomí i podvědomí hlasy blízkých (walkman), oblíbenými vůněmi, reflexními barvami, předměty rozvěšenými v zorném poli nemocného, * bazální stimulace: při bazální stimulaci dává zdravotník i rodina nemocnému podněty, které přispívají k obnově paměťových stop v mozku a celkové rehabilitaci; k tomu se osvědčily masáže a koupele; stimulace se děje i při běžné péči, jako je rehabilitace, očista, podávání stravy či vyprazdňování. Zdravotní péče o tyto pacienty se v mnohém neliší od metod péče o pacienty v akutním stavu. Zahrnuje ovšem jistá specifika, vyplývající z dlouhodobé hospitalizace.

Příklady specifické péče

Péče o dýchací cesty: Pacient, který je přijímán zaintubovaný, nemůže takto dlouhodobě zůstat. Pokud se nejeví po extubaci jako spontánně dostatečně ventilující, přichází na řadu tracheostomická kanyla, což je obvyklé. Dalším cílem je odvykání od dýchacího přístroje. Jedná se o velmi obtížný proces, který trvá podle výkonnosti nemocného a přidružených chorob. Je tudíž snahou převést pacienta z řízené ventilace nejprve na tlakovou podporu, s možností připojení zástupových dechů a nočním odpočinkem na řízené ventilaci. Postupně se intervaly těchto programů a ventilačních režimů snižují. Poté pacient zkouší spontánně ventilovat přes Ayre-T. Tento postup je ale velmi individuální a často zdlouhavý, může mít i nepříznivý zvrat, kdy je nutný návrat na plně řízenou ventilaci. Proto je u většiny pacientů s AS ponechána tracheostomická kanyla trvale. Aby tento invazivní přístup byl co nejdéle kvalitní, je nutná kvalitní péče o dýchací cesty. To znamená pravidelné sterilní odsávání sputa a převazy, inhalace, mikronebulizace, dechová rehabilitace, poklepová masáž, výměna tracheostomické kanyly.

Dechová rehabilitace

Péče o výživu: Jelikož pacient není schopen přijímat potravu sám, je mu do těla přiváděna uměle. Nejprve podle stavu, parenterálně, poté enterálně. Časnou enterální výživou je zachována funkce zažívacího traktu a ochrana sliznice. Využíváme preparáty farmaceuticky připravené, které podáváme bolusově v krátkých časových intervalech s noční pauzou. Enterální výživu podáváme nazogastrickou sondou a pacienty indikujeme co nejdříve k zavedení PEG (punkční endoskopická gastrostomie). Výhodou je volná nosní, ústní dutina a prevence tracheoezofageální píštěle. Při dobré ošetřovatelské péči o tento vstup je možné aplikovat výživu skoro neomezeně.

Péče o vyprazdňování: Z důvodu imobility může dojít k poruše vyprazdňování stolice. To se snažíme ovlivnit výživovými preparáty, jež obsahují vlákninu, a pokud je to málo, lékař naordinuje glycerinový čípek, Lactulosu, miniklyzma. V případech déledobé zácpy se provede manuální vybavení skybal.

Rehabilitační péče: U pacientů s AS je častou komplikací spasticita. Proto je třeba dobře vedená rehabilitace, aby nedocházelo ke spastickým svalovým kontrakturám. Pacient leží ve vynucené poloze a na ošetřujícím personálu je, aby pečoval o prevenci otlaků a jiných kožních komplikací důsledným a pravidelným polohováním, tj. pravidelné změny polohy po 1–2 hodinách v cyklu pravý/levý bok, podkládáním ohrožených míst, využitím antidekubitálních matrací. Při polohování se provádějí poklepové masáže – mají příznivý vliv na dýchání.

Hygiena: U takto nemocných je specifická i například toaleta ústní, jelikož přežvykují a grimasují, hrozí poranění chrupu při skousnutí čisticího nástroje a může dojít i ke spolknutí např. tamponu. Zásadní je poskytovat těmto pacientům po celou dobu jejich života kvalitní a plnohodnotnou ošetřovatelskou péči včetně bazální stimulace, platí pravidlo – vnímám tak dlouho, dokud dýchám. Kvalita života u těchto pacientů nikdy nebude stejná jako u zdravého člověka, ale i tito pacienti si zasluhují, abychom jim ten život co nejvíce zpříjemnili. Nezbytným článkem a pomocníkem v našem snažení je i rodina a její časté návštěvy a komunikace s nemocným.

Kazuistika

Muž, 39 let. V únoru 2008 zavolal otec pacienta RZP (slabost, průjem), podle zprávy RZP zahleněn, SpO2 66 %. Následovala zástava oběhu při hypoxii. Pacient zaintubován a byla zahájena KPR – adrenalin nejméně 6krát, při transportu 3krát KPR – navazovala podpora noradrenalinem a pacient předán na KAR FN Motol, kde pokračovala podpora oběhu. Podle rtg nálezu alární bronchopneumonie vlevo s menším nálezem i vpravo. Nemocný s dg. ITP (idiopatická trombocytopenická purpura) dostal mraženou plazmu, Protromplex a ATB, kultivačně vysoce invazivní pneumokok a byl hypotermický. Následně pokles trombocytů při relapsu ITP a neoligurické selhání ledvin si vynutilo kontinuální eliminační metodiku. Následovala fibrilace síní, podání Amiodaronu a septická anemie. Pacient má přítomné pouze kmenové reflexy a upadá do perzistentního vegetativního syndromu.

PEG

Lékařské diagnózy: Pád při varfarinizaci – odsátí krve a hemikraniektomie vlevo bez následné plastiky kalvy v minulosti. Stacionární perzistentní vegetativní syndrom po protrahované KPR při ARS v souvislosti s komunitní pneumokokovou pneumonií, ITP a chronický etylismus, jícnové varixy II. stupně, vrozená subvalvulární aortální stenóza.

Příjem a průběh hospitalizace na našem oddělení: Duben 2008: Pacient přijat na naše oddělení po předchozí domluvě s primářkou oddělení. Nemocný byl komatózní, tracheostomován, ventilodependentní, závislý na 40 % kyslíku ve vdechované směsi. Minimálně odkašlal, oběhově stabilní, vegetativně se střídavě potí a jeví známky PVS. Měl zaveden PEG a epicystostomii.

Naším cílem bylo odpojení od ventilátoru a převedení na spontánní dýchání. Začali jsme s dlouhodobým procesem odvykání pacienta od ventilátoru. Pacient byl převeden na tlakovou podporu přes den a tlakově řízenou ventilaci v noci. Postupně byl tedy odpojen od dýchacího přístroje a byl schopen trvalého spontánního dýchání s příkonem kyslíku 3–4 l za minutu. Bohužel oxytestem byla zjištěna závislost na kyslíku, bez něhož výrazně klesá oxygenace. Je odsáván pravidelně po 1–2 hodinách. Pacient měl kanylu Portex ID 10 s nafouknutou manžetou, protože mu snadno zatékalo do dolních dýchacích cest.

Výživu a léky přijímal enterálně pomocí PEG. Byl mu podáván bolusově, s noční pauzou, Nutrison standard, 300 ml plus 50 ml čaje po třech hodinách a mezi těmito porcemi 100 ml čaje. Stolici měl formovanou 1krát za 3 dny, manuálně vybavenou. Epicystostomie byla napojena na uzavřený močový systém a odváděla čirou moč.

Denně docházela k lůžku rehabilitační sestra a prováděla s nemocným, na lůžku s antidekubitální matrací, rehabilitaci dechovou a pohybovou jako prevenci svalových kontraktur, otlačenin. Polohován byl po 2 hodinách v cyklu pravý/levý bok. Díky tomu neměl nemocný kožní komplikace. V celém průběhu hospitalizace byl nemocný ležící a nevertikalizován.

Pacient měl spolupracující rodinu, která za nemocným docházela denně, a prováděla s ním bazální stimulaci. Byl spontánně ventilující, ale závislý na O2. Byl mu tedy zajištěn koncentrátor de Vilbiss s 2 l kyslíku/min, a mohl být přeložen na oddělení LDN. Jelikož náš úkol naučit nemocného spontánně dýchat byl splněn a splňoval i podmínky k přijetí na výše zmiňované oddělení, byl pacient v únoru 2009 přeložen.


LITERATURA Drábková, J.: Medicína naléhavých a kritických stavů. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví 1992. www.alzheimercentrum.cz


O autorovi: Kateřina Milotová, DiS., Jana Bendíková, DiS. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol (kap.milotovi@centrum.cz)

Péče o pacienty s apalickým syndromem a jeho specifika
Ohodnoťte tento článek!