Péče o patologické a rizikové těhotenství

Zdravá matka a fyziologický novorozenec jsou cílem perinatální medicíny. Proto je nutná identifikace a kvantifikace rizikových faktorů s následnou diferencovanou péčí podle stupně rizika.
U ženy s rizikovým těhotenstvím se nejedná o vlastní onemocnění, ale o stav daný biologickými nebo sociálními rizikovými faktory…

Zdravá matka a fyziologický novorozenec jsou cílem perinatální medicíny. Proto je nutná identifikace a kvantifikace rizikových faktorů s následnou diferencovanou péčí podle stupně rizika.

U ženy s rizikovým těhotenstvím se nejedná o vlastní onemocnění, ale o stav daný biologickými nebo sociálními rizikovými faktory, jako jsou:

rodinná anamnéza

socioekonomický stav

věk matky

výška

hmotnost

kouření, alkohol, drogová závislost

zaměstnání

předchozí těhotenství – parita, interrupce, předčasný porod, velký plod, perinatální úmrtí u vrozených vývojových vad (VVV), císařský řez, mimoděložní těhotenství, krvácení, EPH gestóza

Rizikové faktory zvyšují u ženy pravděpodobnost vzniku patologického těhotenství a vyžadují již opatření léčebná, stejně jako patologické stavy matky nebo plodu:

esenciální hypertenze

kardiopatie

onemocnění plic

renální onemocnění

diabetes mellitus

další endokrinní onemocnění

kolagenózy

hepatopatie

hematologická onemocnění

riziko genetických onemocnění

onemocnění neurologické

léčená sterilita a poruchy menstruačního cyklu

vývojové anomálie dělohy

Patologické stavy vzniklé v průběhu těhotenství

V průběhu těhotenství mohou vzniknout další patologické stavy. Některé jsou zjištěny v prenatální poradně (EPH gestóza, Rh-inkompatibilita, diabetes, vícečetná gravidita, hypotrofie plodu, infekční onemocnění, nepravidelné polohy plodu). Některé se manifestují jako akutní příhoda (krvácení, předčasný nástup děložní činnosti).

Pacientky s vysokým rizikem nebo s diagnostikovanou závažnou a méně častou patologií (Rh-inkompatibilita, diabetes, kardiopatie, předčasný porod před 32. týdnem) patří do ambulance pro patologické těhotenství při porodnicko-gynekologických klinikách. Třístupňový systém ambulancí pro těhotné vede k optimalizaci péče, a tím ke snížení perinatální mortality a morbidity.

Diabetes mellitus v těhotenství

Závažné patologie se na naší klinice koncentrují na oddělení rizikového a patologického těhotenství. Epidemiologicky významný je prudký nárůst diabetu v naší populaci. Zvyšuje se počet inzulíndependentních diabetiček i počet zachycených gestačních diabetů.

Těhotné s inzulíndependentním diabetem (IDDM) jsou náchylné k hypoglykémii. Nauzea, zvracení a snížení kalorického příjmu vyžadují snížení běžných dávek inzulínu. S postupujícím těhotenstvím se potřeba zvyšuje o 30% nad dávky podávané před těhotenstvím.

Při non-inzulíndependentním diabetu (NIDDM) pacientky nejsou ohroženy hypoglykémií a inzulínoterapie je indikována k dosažení normální glykémie. Jedná se o ženy starší, často obézní, s opožděným vylučováním inzulínu.

Metabolická zátěž v těhotenství, růst placenty a plodu mohou způsobit poruchu uhlohydrátového metabolizmu matky – gestační diabetes mellitus (GDM). Metabolické změny jsou obdobné jako u IDDM a INDDM. GDM může být dlouho bez projevu, ale jeho vliv na matku a plod je stejný jako u neléčeného manifestního diabetu.

Existují rizika diabetu postihující matku:

diabetické kóma

hypoglykemické kóma

diabetická retinopatie

diabetická nefropatie – proteinurie, nefrotické periferní

edémy, vzestup TK a postupné selhání ledvinových funkcí (rizika pro plod a novorozence), diabetická embryopatie, fetopatie, VVV, makrosomie, funkční poruchy

RDS – k tvorbě surfaktantu dochází později

novorozenecká žloutenka

Rizika jsou natolik závažná, že je u těchto pacientek vhodná od 35. – 36. týdne gravidity předporodní hospitalizace z důvodů možnosti optimální kompenzace glykémií, včasného záchytu pozdní gestózy, monitorování stavu plodu apod. Nedoporučuje se přenášení po termínu.

Vyšetření při sledování těhotné diabetičky

Z psychologických důvodů je nutno těhotné věnovat zvýšenou péči a posilovat její sebevědomí. Diabetičky již od chvíle, kdy projeví přání otěhotnět, musí procházet řadou vyšetření a přísných opatření. Vzhledem ke zvýšené frekvenci vrozených vývojových vad je plně indiková- na prenatální diagnostika. Stanovení alfa-1-fetoproteinů, třífázové ultrazvukové vyšetření a v indikovaných případech amniocentéza jsou metody používané k odhalení případné vývojové vady.

AFP je glykoprotein tvořený žloutkovým váčkem (na konci I. trimestru játry plodu) a podílí se na imunologické toleranci matka – plod. Močí plodu se dostává do plodové vody. Do séra těhotné přechází transplacentárně a transamniálně. Hladina AFP se stanovuje mezi 16. – 18. týdnem gravidity a je snížena při IDDM, hypertenzi a trofoblastické nemoci. Screening AFP – HCG (choriogonadotropin) je orientován na vyhledávání defektů neurální trubice a má význam i pro zjištění chromozomálních aberací.

K dosažení normoglykémie je nutné časté sledování hodnot glykémie glukometrem, který má většina diabetiček k dispozici. Hodnoty glykémií by neměly přesáhnout 6 mmol/nalačno a 8,8 mmol/po jídle. Vyšetřujeme glykemické profily podle potřeby jednou týdně, pak většinou velký profil s 8 – 9 hodnotami a 2 až 3x týdně ještě 2 – 3 denní hodnoty. Pravidelně sledujeme glykovaný hemoglobin a fruktosamin. Je jisté, že hyperglykémie má teratogenní efekt na plod a uvažuje se i o možném teratogenním vlivu hypoglykémie.

Které ženy jsou indikovány k vyšetření na přítomnost diabetické poruchy?

Na možnou přítomnost diabetické poruchy by měly být vyšetřeny všechny těhotné ženy, zvláště pak rizikové skupiny pacientek (diabetes v RA, obézní ženy, starší 35 let, v předchozím těhotenství porodily plod těžší než 4000 g, porod mrtvého plodu, potraty, hypertenze, glykosurie a preeklampsie v předchozím těhotenství).

Ve 24. – 28. týdnu se provede O’ Sullivanův test po zátěži 50 g glukózy. Hodnota by neměla přesáhnout 7,7 mmol/za 1 hodinu. Při vyšších hodnotách je indikován orální glukózotoleranční test se zátěží 75 g glukózy. Při pozitivních hodnotách je pacientka sledována a léčena jako diabetička. Provádí se selfmonitoring a pacientka s DM II. typu nebo gestačním diabetem je považována za podobně rizikovou jako ty, které mají DM I. typu (IDDM).

Diabetická dieta je samozřejmostí. Součástí správného dietního režimu je pravidelnost v jídle. Je nutný dostatek vhodných tekutin, alespoň 1,5 denně, minerálky pouze pokud není vysoký krevní tlak. Perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována, proto se aplikují monokomponentní krátkodobě působící inzulíny a podávají se ve více dávkách. Placentou inzulín neproniká.

Úloha sestry v péči o pacientky na oddělení

Po uvedení na oddělení je pacientka staniční sestrou seznámena s prostředím oddělení, personálem a organizací režimu oddělení. Sestra zajistí provedení ordinací a odběrů.

Vypisuje s primární sestrou sesterskou dokumentaci a spolu začínají plánovat ošetřovatelskou péči. Rozhovorem zjišťuje informovanost pacientky o jejím onemocnění, o veškerých problémech, které ji trápí. Přístupem ošetřujícího i pomocného personálu a organizací na oddělení se snaží, aby těhotná byla laděna pozitivně a psychicky byla dobře kompenzována. Při déletrvající hospitalizaci maminek s patologickým a rizikovým těhotenstvím je pro ošetřovatelskou a léčebnou péči důležitým prvkem rodina. Ta je významným zdrojem informací pro personál a psychickou podporou pro pacientku. Přiměřená míra fyzické aktivity je pra-videlnou součástí denního režimu. Diabetičky mohou cvičit i náročnější cviky (nikdy ne nalačno). Nejlehčí cvičební jednotka se skládá pouze z dýchání, posilování prsních svalů a pánevního dna – 5 minut.

Sledujeme postoj ženy k mateřství. Záporné a ambivalentní postoje zasahují do průběhu těhotenství nepříznivě a mohou zapříčinit psychicky podmíněné komplikace. Součástí psychoprofylaktické přípravy k porodu není jen odstranění strachu z nemoci, z porodu, ale příprava maminky na další průběh těhotenství a šestinedělí. Psychoprofylaxi pacientek s patologickým a rizikovým těhotenstvím zajišťuje nejen tým porodníků a asistentek, pediatra a novorozeneckých sester, ale i lékaři specializovaných ambulancí jiných oborů.

Dalšími vysoce závažnými těhotenskými patologiemi, centralizovanými na našem pracovišti, je Rh-inkompatibilita, kardiopatie a předčasný porod před 32. týdnem gravidity. Diferencovaným přístupem a péčí poskytujeme budoucím ma-minkám pocit jistoty a zbavujeme je obav z dalšího průběhu těhotenství.

Ilustrační foto Luděk Veselý

Staniční sestra chystá pacientku k odběru krve Foto Jana Gojová

Ohodnoťte tento článek!