Péče o polytraumatizované pacienty na ARO Nemocnice Frýdek-Místek

Podle statistik je polytrauma hlavní příčinou úmrtí lidí v produktivním věku. Ošetřující tým, který těmto pacientům poskytuje resuscitační péči, pracuje pod velkým psychickým tlakem a jsou na něj kladeny nadstandardní požadavky jak v oblasti erudice, tak i ve zvládání stresových situací. Klíčová slova: polytrauma, intenzivní péče, zdravotnická záchranná služba, práce sester na ARO

SUMMARY
According to statistics the polytrauma is the main cause of death in productive age. The members of the team which provides advanced life support are working under great stress and have to be very professional and able to deal with stressful situations. Key words: polytrauma, intensive care, emergency rescue system, work of nurses in ICU

Polytrauma je definováno jako poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich či jejich kombinace bezprostředně ohrožuje pacienta na životě.

Mezi nejčastější mechanismy vzniku polytraumat patří dopravní nehody (kombinace poranění hlavy, hrudníku, břicha, pánve, HKK, DKK), pády z výšek (fraktura páteře, traumata vnitřních orgánů atd.), sražení chodci, zavalení břemeny (crush syndrom), kriminální činy a sebevražedné pokusy.

Diagnostika

Polytraumata dělíme z hlediska závažnosti do tří stupňů, přičemž se orientujeme podle jednoduchého vzorce – šokový index (dále ŠI), který jednak slouží jako nejjednodušší nástroj pro rychlé orientační vyšetření v terénu, jednak i v podmínkách urgentního příjmu ve zdravotnickém zařízení, kde jej nejčastěji vyhodnocuje lékař. Výpočet ŠI provedeme jednoduchým vydělením tepové frekvence systolickým tlakem (např. tepová frekvence 60 : systolický tlak 120 torrů = ŠI 0,5).

Fyziologické hodnoty se pohybují pod 0,5. Za stav vyžadující okamžitá záchranná opatření jsou považovány hodnoty nad 1,0. K tomuto jednoduchému výpočtu je třeba přidat rozsah poranění, která postižený utrpěl:
* I. stupeň – rozsáhlé kontuze, velké a hluboké zlomeniny (fraktury provázené např. zhmožděním hluboko lokalizovaných struktur – svaly, cévy), mozkolebeční poranění I. stupně (komoce – otřes mozku, bez morfologických změn), hodnoty ŠI 1,0–1,2.
* II . stupeň – rozsáhlé rány, zlomeniny dlouhých kostí, sériové zlomeniny žeber, mozkolebeční poranění II. stupně (kontuze – morfologické poškození spojené s prokrvácením – zhmoždění), manifestní šokový stav (centralizace krevního oběhu s nehmatnou periferií, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie atd.), ŠI vyšší než 1,2.
* III. stupeň – velké rány a krvácení, tříštivé a kompresivní zlomeniny, hrudní a břišní poranění s narušením vnitřních orgánů, mozkolebeční poranění III. stupně (lacerace – těžké morfologické poškození – potrhání), těžký šokový stav, ŠI 1,5 a vyšší.

Péče o polytraumatizované pacienty na ARO Nemocnice Frýdek-Místek

Přežití polytraumatizovaného pacienta

Pro přežití polytraumatizovaného pacienta je nejdůležitější včasná laická první pomoc (PP), na kterou navazuje odborná zdravotnická péče od posádky zdravotnické záchranné služby (ZZS) a následně nemocničního personálu. Prioritou laické PP je okamžité kontaktování ZZS linkou 155. Operátor ZZS získá od volajícího potřebné údaje o pacientovi a lokalitě, které jsou důležité pro výjezd posádky – ta by měla na místo události dorazit do 15 minut od prvního zazvonění linky 155, tzv. „platinová čtvrthodina“.

Operátor volajícímu radí, jak postiženému pomoci – řídí se protokolem pro telefonicky asistovanou první pomoc (TAPP) a telefonicky asistovanou neodkladnou resuscitaci (TANR). Ze strany ZZS jde o kvalitní zajištění vitálních funkcí a tělesných systémů v podmínkách přednemocniční neodkladné péče (dále jen PNP), mezi které řadíme okamžitou diagnostiku stavu, podání účinné analgosedace, okamžitou terapii šoku vazopresory, koloidy a volumexpandéry přetlakem (HES 10 %, Voluven 6 %, Gelofusin, Tensiton atd.) s následným rychlým a šetrným transportem na oddělení resuscitační péče.

Nejvhodnějším prostředkem pro transport pacienta do nemocničního zařízení je letecká záchranná služba (dále jen LZS). Na PNP navazuje intenzivní nemocniční resuscitační a ošetřovatelská péče. Ta spočívá především v pokračování terapie šokového stavu, definitivním operačním řešení těch poranění, která to vyžadují, a v prevenci infekčních komplikací, jež mohou vzniknout kontaminací narušeného kožního krytu, např. v místě exkoriací a operačních ran. Dále využíváme i antibiotickou profylaxi s maximálním důrazem na bezpečnost v souvislosti s rizikem vzniku rezistence.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku

Oddělení se skládá z pěti dvoulůžkových uzavřených boxů, příjmové místnosti s jedním emergentním lůžkem. Denní směna je personálně zajištěna minimálně 3 lékaři, 5–6 sestrami, staniční sestrou RES, vrchní sestrou a 2 sanitáři. Noční směna pak 1 lékařem na RES, 2 lékaři na anestezii, 4 sestrami na RES a 2 anesteziologickými sestrami (sanitář není přítomen).

Péče o polytraumatizované pacienty na ARO Nemocnice Frýdek-Místek

Z vybavení nemocnice a ARO, které je pro péči o polytraumatizovaného pacienta nejdůležitější, lze vyzdvihnout následující součásti: rtg Siemens Mobilett Plus, CT včetně angio a 3D modelace s on-line náhledem v NIS (nemocniční informační systém), ultrazvuk GE Health-care LOGIQ Book XP – přímo na RES, PICOO (monitorace hemodynamiky oběhu) NICO (neinvazivní měření srdečního výdeje), VIGILEO (monitorace indexů SVV, PPV), BIS (bispektrální index, hodnotí úroveň hloubky celkové anestezie), ICP (intracranial pressure – monitorace nitrolebního tlaku), CPP (cerebral perfusion pressure – monitorace cerebrálního perfuzního tlaku), zajištění eliminačních metod (přístroje Fresenius Multifiltrate, Edwards Aquarius), neinvazivní a invazivní stimulace – defibrilace (OMS Zoll M-Série).

Časový sled příjmu polytraumatizovaného pacienta:

* Zajištění pacienta (0–15 min) – po příjezdu posádky RLP je zapsán čas převzetí. Pacient je napojen na monitor, kde je mu měřena kontinuálně EKG křivka, SpO2 a neinvazivní krevní tlak (NIBP). Průběžně sledujeme reakce a stav zornic. Připravíme pomůcky pro umělou plicní ventilaci: instrumentárium pro endotracheální intubaci (ETI) a transportní ventilátor Oxylog 2000. Postiženého zbavíme oblečení, vytvoříme seznam jeho věcí a necháme je bezpečně uložit. Ošetříme jednotlivá poranění (např. škrtidla na tepenná krvácení, sterilní krytí amputátů apod.). Poté zavedeme pacienta do NIS pro hospitalizované a ambulantní pacienty (nejčastěji pod iniciály XY). Následuje svolání jednotlivých konziliárních lékařů (traumatolog, chirurg, neurolog, oční, ORL atd.), kontaktování RDG pracoviště pro objednání celotělového CT vyšetření na statim, hematologickotransfuzního oddělení (objednání EBR [erytrocyty bez buffy-coatu] a PA [plazma z aferézy] z vitální indikace).

Volumoterapie, zavedení permanentního močového katétru (PMK), nazogastrické sondy (NGS), zajištění minimálně dvou dalších periferních žilních katétrů (PŽK), příprava pomůcek k zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) typu high-flow, což je katétr se třemi vstupy (2krát hrubý a 1krát standardní průsvit), který je vhodný pro CRRT a rychlý převod infuzí a transfuzních přípravků. Dále je to zavedení arteriálního katétru pro monitoring intraarteriálního tlaku (IABP) a odběr arteriální krve na vyšetření krevních plynů (ASTRUP) – nejčastěji se využívají: radialis, brachialis či femoralis. Laboratorní vyšetření: odběr krve a moči na laboratorní vyšetření (ARO screening včetně laktátu, Quick, aPTT, fibrinogen, antitrombin III, etanol, moč na toxikologii, moč + sediment, popř. kardiomarkery, vzorek krve a moči pro policii).

* ARO (15–60 min) – asistence při konziliích a katetrizaci CŽK, transport pacienta na CT s RES batohem v doprovodu týmu složeného z lékaře, jedné až dvou sester a sanitáře. Zatímco je pacientovi prováděno CT, zbývající personál doplňuje materiál na urgentním příjmu, připravuje krevní převody, předává vzorky krve a moči policii, zjišťuje totožnost pacienta a případně komunikuje s příbuznými. Pokud pacientův stav nevyžaduje operační zákrok a byla již provedena veškerá základní diagnostika, je možné jej z CT vyšetření přeložit přímo na lůžko. V opačném případě se vrací na urgentní příjem, operační sál nebo se prostřednictvím RLP či LZS překládá do Traumacentra FN Ostrava, kam jsou odesílány ke konzultaci i CT scany.

Náplň práce sestry na RES

Kontinuální monitoring EKG křivky (5svodové), IABP (intra arterial blood pressure), NIBP (non invasive blood pressure), GCS (Glasgow coma scale), sledování zornic, SpO2, TT (tělesná teplota), CI (cardial index), CO (cardiac output), SVV (stroke volume variation), EtCO2 (end-tidal CO2 – vydechovaný CO2), ICP (intra cranial pressure – nitrolební tlak), CPP (cerebral perfusion pressure), SvJO (jugulární symetrie), VAS (vizuální algická stupnice) každou hodinu. Vitální funkce monitorujeme pomocí přístrojů kontinuálně. Sledujeme operační rány, odpady z drénů, P+V (příjem a výdej tekutin). Dvakrát denně provádíme celkovou koupel na lůžku, pečujeme o invazivní vstupy, pokožku. Zaměřujeme se též na prevenci dekubitů, péči o dýchací cesty, výživu, psychiku, vyprazdňování a rehabilitaci (RHB).

Péče o polytraumatizované pacienty na ARO Nemocnice Frýdek-Místek

Specifika péče o pacienta s polytraumatem: Mezi specifika ošetřovatelské péče patří masivní volumoterapie, převody krevních derivátů v obrovském množství (pro každý převod používáme nový infuzní/transfuzní set), které je nutné zaevidovat, stejně jako všechny sledované hodnoty, provedené zákroky a vyšetření. V každém případě je nutné zamezit záměně – tuto práci proto zajišťují minimálně dvě sestry.

Dalším specifikem péče o polytraumatizované je obtížná manipulace s pacientem. Vedle operačních ran, fraktur (zevní fixátory) či poranění páteře komplikují péči např. i kraniocerebrální poranění, transverzální míšní léze aj. Mezi nejdůležitější aspekty péče o tento typ pacientů patří zajištění adekvátní nutrice, která je zajišťována nejprve parenterálně a později i enterálně. V oblasti výživy se snažíme o co nejrychlejší možný přechod z parenterálního na enterální způsob podávání, kdy na základě nutričního zhodnocení volíme vhodné speciální výživové přípravky.

Péče o polytraumatizované pacienty klade vysoké nároky jak na erudovanost, tak na fyzickou a psychickou kondici personálu. Erudice je možné docílit studiem, fyzické kondice tréninkem a odpočinkem, ale psychický tlak, který vychází jak ze stresu, tak z faktu, že polytraumatizovaní pacienti pocházejí převážně z řad mladých lidí, je trvalý a neexistuje jednoduchý recept n a to, jak jej eliminovat.

Specifika příjmu a péče na okresní RE S a v traumacentru: Pro péči o pacienty s polytraumatem či závažným monotraumatem jsou po celém světě budována specializovaná traumacentra, do kterých by měl být pacient transportován prostřednictvím ZZS již z terénu. Vzhledem ke kritickému zdravotnímu stavu musí být řada pacientů převezena nejprve na nejbližší okresní oddělení resuscitační péče, které je schopno pacientovi poskytnout nezbytnou, život zachraňující péči. Malé pracoviště tohoto typu má i své výhody, z nichž by bylo možné vyzdvihnout především okamžitou dostupnost CT vyšetření a rychlé výsledky laboratorních vyšetření (laboratoře a CT nejsou zdaleka tak vytíženy jako ve fakultních nemocnicích). Negativa však výrazně převyšují. Problémem je především absence magnetické rezonance, neurochirurga, kardiochirurga a dalších specialistů. Dále také celkový počet primárně ošetřených pacientů, neexistující standardy pro příjem polytraumatizovaného pacienta a v neposlední řadě i nedostatek personálu, který musí současně zajišťovat péči o pacienty v lůžkové části.

Kazuistika

Dvacetiletý řidič byl jako účastník dopravní nehody osobního automobilu s dodávkou přivezen RLP na urgentní příjem ARO v 8.15 hodin. Posádka RLP nalezla na místě pacienta ve vozidle nepřipoutaného a bez srdeční akce – přihlížejícími mu nebyla poskytnuta laická PP.

Po 10 minut trvající rozšířené KPR se daří posádce RLP obnovit srdeční akci. Na místě aplikováno 9 mg adrenalinu intravenózně i endotracheálně, 80 ml 4,2% NaHCO3 i. v., 500 ml R1/1 s 5 ml noradrenalinu. Pacient byl intubován a napojen na UPV. Protože bylo u pacienta podezření na poranění páteře, byl zajištěn krčním límcem a uložen do vakuové matrace.

Na urgentním příjmu byl pacient převzat v těžkém šokovém stavu – NIBP 83/44 mmHg, P 120/min, SpO2 neměřitelná, tělesná teplota 36 °C, Glasgow coma scale 3 (farmakologicky ovlivněno – opiáty a benzodiazepiny), zornice mydriatické (6 mm/6 mm) bez fotoreakce a korneálního reflexu (mrknutí oka po podráždění rohovky).

Vstupně provedena kontrola hemoglobinu bed side (u lůžka pacienta) s výsledkem 120 g/l. Pokračováno ve vysoko objemově řízené ventilaci – režim IPPV a FiO2 1,0, Vte 750 ml s 13 řízenými dechy. Během ošetřování dochází k bradykardii a zástavě oběhu, neprodleně je zahájena nepřímá masáž srdce, aplikovány vazopresory v dvojkombinací noradrenalin + dobutamin, adrenalin a atropin. Pokračuje se v masivní volumoterapii koloidy, krystaloidy, volumexpandéry a krevními převody. Akci srdce se daří obnovit po 30 minutách. Pacientovi je zaveden CŽK typu high-flow cestou vena subclavia a zajištěna arteria radialis k monitoraci IABP, dále zaveden PMK a NGS ústy. Z vitální indikace podáno 9 TU (transfuzních jednotek) EBR a 9 TU PA, celkově 10 500 ml krystaloidů, 1250 ml koloidů a vazopresory ve vysokých dávkách. Jednotlivá krvácející poranění jsme sterilně ošetřili a krční límec ponechali.

V 9.50 hod. je provedeno CT mozku, hrudníku a břicha s nálezem výrazného edému obou hemisfér i mozečku, kdy není možno zhodnotit přechod šedé a bílé hmoty mozkové, SAK pravé pyramidy (SAK – subarachnoidální krvácení), fraktura spodiny lebeční a pyramidy vpravo. Na plicích nález těžké kontuze plicního parenchymu a tekutiny v alveolech, pneumothorax vyloučen. Na břichu nález bez patologie. Během CT dochází k poklesu IABP, bradykardii a následně opět k zástavě oběhu. Je zvýšena titrace dávek vazopresorů a zahájena rozšířená KPR. Akci srdce obnovujeme po 12 minutách.

V laboratorních hodnotách jsou koagulace neměřitelné (v důsledku rozvoje DIC), Ph arteriální krve 6,89, SaO2 v rozmezí 75–39,8 %, kalium 6,25 mmol/l a posléze 4,31 mmol/l, laktát 13,95– 14,44 mmol/l, krevní obraz je, s přihlédnutím k celkovému stavu, v normě. V 11.00 hod. přeměřen HGB bed-side s výsledkem 50 g/l, je proto rozhodnuto o dalších krevních převodech – 5 TU EBR, 5 TU PA. Od příjmu trvající anurie, kóma. Během aplikace krevních převodů se oběh mírně stabilizuje, dochází však k masivnímu krvácení z dýchacích cest. Ve 13.00 hod. se objevuje krvácení z pravého ucha, které prosakuje i přes nastavované krytí, prodlužuje se kapilární návrat. Ve 14.40 hod. stav přechází do bradykardie s následnou asystolií, je zahájena KPR, která je po 20 minutách neúspěšně ukončena – konstatován exitus letalis a nařízena soudní pitva.

Diagnostický souhrn

Polytrauma, srdeční zástava s úspěšnou resuscitací, hemoragický šok, traumatický edém mozku, traumatické SAK, akutní respirační selhání, těžká oboustranná kontuze plic, DIC, zlomenina spodiny lebeční, tupé poranění skeletu pletence ramenního vpravo, otevřená fraktura bérce vlevo, otevřená fraktura femuru vpravo, otevřená fraktura předloktí vpravo, otevřená zlomenina diafýzy kosti stehenní.

Statistický souhrn a závěr

V rámci frýdeckomístecké nemocnice jsme od roku 2000 do roku 2009 primárně ošetřili celkem 237 pacientů a v roce 2010 do konce ledna již další 2 pacienty s diagnózou polytrauma, což dokázalo připravit celý tým RES a traumatologické ambulance na příjem těchto pacientů, často mladých lidí v produktivním věku. Mnoho úrazových mechanismů vedoucích ke vzniku polytraumatu je spojeno s činnostmi, jež jsou doménou zejména mladých lidí, např. cyklistika, horolezectví, bungee jumping, zorbing, snowboarding, jízda na motorce a další adrenalinové aktivity.

Polytraumatizovaní pacienti jsou na naše oddělení přiváženi obvykle v kritickém stavu a i ta nejagresivnější resuscitační péče ve spolupráci s traumatology i dalšími specialisty nedokáže zachránit každý život. Výše uvedená kazuistika je toho důkazem. Polytrauma je samo o sobě život ohrožující stav s nejistou prognózou. Nejdůležitější pro přežití pacienta je laická PP na místě, následovaná profesionálním zásahem ZZS a rychlý transport na pracoviště urgentní péče. Podle doporučených postupů Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof nejde o to, pacienta transportovat do spádového traumacentra, nýbrž v rámci PNP zhodnotit aktuální stav postiženého a jeho rezervy v závislosti na předpokládané délce transportu. Není-li totiž dostupná LZS nebo by její aktivizace, dolet na místo a následný transport do spádového traumacentra představovaly časovou ztrátu, které by bylo možné zabránit transportem do nejbližšího zařízení schopného poskytnout základní urgentní péči pro pacienty s polytraumatem, pak se takové zdravotnické zařízení stává volbou číslo jedna. Urgentní medicína vždy byla, je a bude oborem, ve kterém o přežití pacienta rozhoduje především čas.


O autorovi: Jan Chuda, ARO, Nemocnice ve Frýdku-Místku ARO, Nemocnice ve Frýdku-Místku (jan.chuda@seznam.cz); (Autor je předsedou revizní komise ČAS – sekce ARIP)

Ohodnoťte tento článek!